Sedazione nello studio odontoiatrico. Questi i consigli clinici e quanto prevede la normativa

La vicenda dei controlli dei Nas nelle Cliniche Dental Pro ha riaperto il dibattito su quale sia la tipologia di chirurgia ambulatoriale che si può praticare in uno studio odontoiatrico e, nello specifico, quali siano le tipologie di sedazione cosciente consentite all'odontoiatra, e cosa cambia se queste vengano praticate da un medico anestesista.

"L'odontoiatra può utilizzare diverse metodiche per realizzare la sedazione cosciente per i propri pazienti: la sedazione cosciente inalatoria, mediante la somministrazione di una miscela di protossido di azoto ed ossigeno; e la sedazione cosciente utilizzando le benzodiazepine, farmaci che possono essere somministrati per via enterale (per bocca) o per via parenterale (soprattutto via endovenosa)" chiarisce la prof.ssa Concezione Tommasino, docente di Anestesiologia e Trattamento delle Urgenze ed Emergenze presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi dentaria dell'Università di Milano. "Se poi mi chiede quale tecnica di sedazione cosciente sia più maneggevole e sicura nelle mani dell'odontoiatra, io Le indico la sedazione inalatoria con il protossido di azoto, erogato mediante apparecchiature specifiche, le sedation machine".

Il protossido di azoto - continua la professoressa - può essere somministrato in quasi tutti i pazienti con piccolissime eccezioni (paziente gravida, paziente con grave broncopatia cronica ostruttiva, ad esempio); praticamente non ha controindicazioni e richiede solo il monitoraggio clinico del paziente (valutazione del livello di sedazione) e in casi particolari, un monitoraggio di minima rappresentato dalla misurazione della saturazione periferica in ossigeno. La sedazione con il protossido di azoto ha un blando effetto analgesico ed un potente effetto ansiolitico: il paziente è rilassato e collaborante e l'odontoiatra può lavorare con maggiore tranquillità, anche quando esegue prestazioni complesse di chirurgia odontoiatrica e di implantologia".

Anche l'AIFA in varie note ha chiarito che il protossido di azoto (sempre associato all'ossigeno) può essere utilizzato dall'odontoiatra, in percentuali non superiori al 50%, "percentuale più che sufficiente per realizzare una ottima sedazione per le pratiche odontoiatriche" chiarisce la prof.ssa Tommasino.

Per quanto riguarda la sedazione cosciente mediante le benzodiazepine, la professoressa ricorda come la loro somministrazione per via orale (su Codifa è possibile verificare i farmaci che può utilizzare il laureato in odontoiatria) possa dare ottimi risultati, riducendo l'ansia e facilitando il rilassamento e la collaborazione del paziente.

Per l'utilizzo delle benzodiazepine per via endovenosa, la prof.ssa Tommasino ne consiglia l'uso solo ai professionisti che abbiano seguito specifici master post-laurea. "L'effetto sedativo ottenuto con la somministrazione endovenosa non è sempre prevedibile e la risposta può variare a seconda del paziente - spiega. Esiste il rischio che si possa passare da una sedazione cosciente ad una sedazione profonda, con la perdita del controllo dei riflessi di protezione delle vie aeree (tosse e deglutizione), fino alla depressione dell'attività respiratoria. Io, personalmente, consiglio la sedazione cosciente inalatoria o la somministrazione adeguata (per peso e per età) di benzodiazepine per via enterale".

Altra opportunità per l'odontoiatra è affidarsi ad un medico anestesista abilitato, che venga nel proprio studio. In questo caso, ricorda la prof.ssa Tommasino, l'anestesista può utilizzare tutte le tecniche previste dalla sua abilitazione e, se lo studio è accreditato con il SSN, può utilizzare anche i farmaci ospedalieri (come ad esempio il midazolam), ovviamente documentando l'acquisto in una farmacia ospedaliera. In questo caso la responsabilità della prestazione ricade sull'anestesista, anche se con la legge Gelli anche il titolare dello studio o della struttura ne risponde. Ovviamente la struttura dove l'anestesista opera dovrà essere dotata di tutte quelle caratteristiche previste per gli ambulatori che praticano chirurgia ambulatoriale.

Più complessa la questione dal punto di vista normativo ed autorizzativo, spiega ad Odontoiatria33 il dott. Andrea Tuzio, esperto di autorizzazioni sanitarie e consulente dell'Ordine dei Medici e Odontoiatri di Roma.

Come sempre capita per le questioni sanitarie, sono le Regioni a normare in materia e quindi è difficile dare delle indicazioni generali che valgano su tutto il territorio nazionale. Un'importante norma nazionale a cui però fare riferimento per chiarire quale sia la definizione di "chirurgia ambulatoriale" è il Decreto del Ministero della Salute n. 70/2015, in cui vengono definiti come procedure invasive e semi-invasive gli interventi eseguiti in anestesia topica, locale, loco-regionale e/o analgesia (fino al II° grado della scala di sedazione), comprese le prestazioni di chirurgia odontoiatrica in anestesia loco-regionale e tronculare effettuabili negli ambulatori/studi odontoiatrici. Le caratteristiche degli ambulatori chirurgici prevedono "requisiti stringenti", dice il dott. Tuzio, e specifici "standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi per le strutture": un esempio su tutti, una sala chirurgica di almeno 20 mq.

Ovviamente a fare fede sono le norme emanate dalle Regioni in tema di autorizzazione sanitaria, se queste entrano nel merito della chirurgia ambulatoriale. "Sono poche quelle che lo hanno fatto", ammette il dott. Tuzio, ricordando come il Piemonte sia una di quelle (per tornare sul caso Dental Pro), "prevedendo che gli ambulatori medici e odontoiatrici che effettuano procedure con sedazione in analgesia, debbano avere una specifica autorizzazione come "Ambulatorio di Chirurgia Ambulatoriale", con tutti i requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici e strumentali che ne comporta, e non come semplice ambulatorio odontoiatrico".

Sull'argomento sedazione l'esperto ritiene di poter affermare "che sia tuttavia innegabile che con il trascorrere del tempo, l'evolversi della tecnologia in ambito sanitario abbia permesso di effettuare in regime ambulatoriale interventi chirurgici che un tempo erano effettuati in regime di ricovero e anche le norme nazionali (D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., ndr) hanno da tempo previsto una specifica autorizzazione all'esercizio per studi medici e odontoiatrici che effettuano procedure  diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportano un rischio per la sicurezza del paziente".

"In ogni caso -conclude il dott. Tuzio- in assenza di norme specifiche sulla chirurgia ambulatoriale, c'è da precisare che la formazione Universitaria in Odontoiatria prevede determinati esami in Anestesia e, pertanto, l'odontoiatra sa fino a che punto può spingersi nell'effettuare trattamenti che non mettano a rischio la salute del paziente".

Norberto Maccagno