26 Settembre 2018

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Punto centrale del rapporto medico paziente, ancora prima degli obblighi di legge e deontologici, è la necessità di fare comprendere al paziente la terapia proposta. Spiegare in modo chiaro non sempre garantisce di essere capiti, sopratutto quando si hanno di fonte persone anziane magari con problemi.  Diventa quindi fondamentale riuscire a capire se il paziente ha veramente capito per eventualmente rispiegare.

Valutare le competenze/capacità nella popolazione geriatrica può essere quindi un compito complesso e presenta molte sfide etiche e legali. La capacità di un soggetto anziano di prendere delle decisioni mediche deve essere considerata sempre valida, indipendentemente dall’età.

Quando la persona, però, non è in grado di accettare o rifiutare un trattamento, non può comprendere e ricordare le informazioni ricevute o non può utilizzarle nella fase decisionale il clinico deve va­lutare la sua capacità mediante strumenti obiettivi, poiché il consenso ottenuto da un paziente privo di capacità decisio­nale non è legalmente valido.

Lo strumento per la valutazione della capacità decisionale dovrebbe es­sere semplice e di facile uso, obiet­tivo e replicabile; dovrebbe poter essere somministrato in breve tem­po e, possibilmente, non richiedere alcun addestramento formale del sanitario.

L’invecchiamento cognitivo è difficile da definire e da misurare: i metodi di screening più frequentemente utilizzati per valutare la capacità decisionale sono al centro di un lavoro pubblicato sulla rivista Dental Cadmos di settembre (Informed consent in elderly people: assessing the patient's decision-making capacity) e sono: il MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-IT), l’Aid to Capacity Evaluation (ACE) e il Mini Mental State Examination (MMSE). Gli autori attraverso una revisione della letteratura individuano proprio quest’ultimo come “strumento clinico maggiormente adatto”.

Il MMSE è infatti di semplice utilizzo, non richiede una formazione specifica, può essere somministrato in meno di 10 minuti, è un test obiettivo e utilizza punteggi facilmente fruibili. Il test è strutturato in 30 domande che fanno riferimento ad aree cognitive differenti; il pun­teggio va da 0 a 30: un punteggio MMSE da 0 a 17 si associa a eleva­ta probabilità di incapacità decisio­nale; un punteggio da 18 a 23 indica un lieve deficit cognitivo, mentre il punteggio da 24 a 30 riduce signifi­cativamente la probabilità di perdita dell’autonomia decisionale.

Nei pazienti con un basso punteggio MMSE, che suggerisce la probabilità di mancan­za di capacità decisionale, sarà ne­cessario che il consenso alle proce­dure mediche sia concesso da un tutore legale o dall’amministratore di sostegno, secondo le leggi e la giuri­sdizione del paese coinvolto.

Criteri rilevanti per valutare la capacità decisionale del paziente secondo il metodo MacArthur Competence

Assessment Tool for Treatment (modificati da Grisso e Appelbaum)  

Componente	Il ruolo del paziente	L'approccio del medico	Esempi di domande	Compromesso in…
Comprensione	Richiamare le informazioni, collegare le relazioni causali, elaborare le probabilità generali	Incoraggiare il paziente a parafrasare la sua visione delle informazioni	Come vede la situazione attuale? Quali sono i possibili benefici/rischi del trattamento?	Problemi con la memoria, l'attenzione, l'intelligenza
Valutazione	Identificare la malattia, le opzioni di trattamento e le loro conseguenze	Chiedere al paziente di descrivere la malattia, il trattamento proposto e i probabili risultati	Quale crede sia il suo problema di salute? Quale trattamento pensa possa esserle d'aiuto? Quali altre opzioni ha?	Disturbo delirante o livelli patologici di distorsione o diniego
Ragionamento	Valutare rischi e benefici per giungere a una conclusione in linea con gli obiettivi	Chiedere al paziente di confrontare il rischio vs i benefice del trattamento proposto e le alternative	Cosa le ha fatto scegliere l'opzione "A"? Perché pensa che sia migliore dell'opzione "B"?	Depressione, disturbo psichico del pensiero, ansia, fobia, delirio, demenza
Espressione di una scelta	Esprimere una scelta di trattamento	Chiedere al paziente quale opzione di trattamento preferisce	Ha deciso se optare per il trattamento "A" o "B"?	Disturbi psichiatrici, indecisione patologica