20 Ottobre 2022

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“La sentenza della Cassazione sull’utilizzo della Cone Beam nello studio odontoiatrico, se da un lato può aver sollevato dubbi sulla legittimità di alcuni comportamenti, ha avuto il merito di sollecitare le fonti istituzionali, in particolare CAO Nazionale, SIRM, AIFM, FASTeR oltre che le Associazioni di categoria odontoiatriche, come ANDI e AIO, a esprimersi in merito all’ attività radiodiagnostica complementare”. Dice Luigi Rubino (nella foto), Medico Odontoiatra libero professionista, Docente di radiologia odontoiatrica in diversi atenei italiani e profondo conoscitore della materia. 

“Malgrado da più parti mi sia stato richiesto, data la delicatezza della materia e la consapevolezza che le sopracitate organizzazioni stavano lavorando alla stesura di detti documenti, ho preferito attendere a esprimere giudizi a riguardo. Conoscendo personalmente la competenza e l’integrità di molti degli Autori in causa, con i quali ho avuto modo di confrontarmi più volte in passato, ero certo che tali giudizi sarebbero stati risolutivi e animati da un grande spirito collaborativo. Mi rallegro in particolare che tali documenti redatti da persone e Associazioni diverse giungano a conclusioni sostanzialmente allineate, dimostrando come sul tema regni assoluta armonia e dialogo. Del resto, tutte le parti in causa agiscono in nome di un unico principio: la tutela della salute del paziente.Mi avevano molto addolorato le dichiarazioni di alcune colleghi che pensavano che l’esito di tale sentenza fosse il risultato di oscure macchinazioni lobbistiche volte ad agevolare alcune categorie a danno di altri.Trovo quindi provvidenziale che ci sia stata l’esigenza da parte di tutti nel ribadire che il motivo che ha animato le parti in causa sia solo l’antico “primum non nocere”.  

Oggi, dopo averli già ringraziati di persona, rinnovo il mio plauso a coloro i quali hanno sentito l’esigenza di condividere il proprio sapere per redigere gli attesi chiarimenti che mi auspico vengano letti attentamente dai colleghi”. 

“I pareri, oltre che la sentenza in oggetto –continua Rubino- hanno confermato che l’odontoiatra può detenere gli strumenti di radiodiagnostica in studio,  Cone Beam compresa, ma che essi debbono essere adoperati nel pieno rispetto delle normative vigenti e che l’odontoiatra, come  esercente, non necessita della consulenza del medico specialista in radiologia, essendo egli responsabile delle apparecchiature radiologiche ed abilitato a svolgere l’indagine clinica nell’esclusivo interesse della salute del paziente. Normative che è non è mia intenzione ricordare ulteriormente in questa sede, dato che presumo non riuscirei ad usare in maniera sintetica la stessa chiarezza ed esaustività offerta sapientemente da chi mi ha preceduto, alla cui lettura rimando.

Penso che buona parte dei misunderstanding che da tempo gravano sulla radiologia odontoiatrica derivi da una scarsa conoscenza dei limiti e obblighi di ciò che l’attività radiologica prevede.Lo scopo della radioprotezione è quello di minimizzare il rischio da radiazioni senza sacrificare o limitare gli ovvi benefici nella prevenzione, diagnosi e cura efficace delle malattie. 

Tutte le procedure mediche che comportano l’esposizione a radiazioni ionizzanti devono essere giustificate e ottimizzate e devono essere regolarmente riviste e aggiornate alla luce del progresso tecnico-scientifico e in conformità con il principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable):

• solo le informazioni necessarie all’uso clinico;

• la più ragionevole bassa dose possibile;

• tutte le radiografie devono essere ottimizzate e giustificate. 

Gli eventuali danni indotti dalle radiazioni possono essere di due tipi.  

“I danni deterministici avvengono solo al superamento di determinati valori-soglia”, continua Luigi Rubino, sotto i quali non occorrono mai; al superamento della soglia, invece, essi compaiono sempre e sono tanto più intensi quanto più intensa è la dose. Esempi di tali effetti sono la necrosi, la fibrosi, la sindrome acuta da radiazioni, la cataratta, la sterilità. Normalmente (per lo meno in odontoiatria) a seguito di un esame RX, come per esempio una TC o una CBCT, i danni deterministici non si verificano mai. 

I danni stocastici, cioè i danni probabilistici, invece, non sono funzione della dose, ma in una certa misura occorrono sempre e si sommano sempre, perché la dose, fa notare Rubino, qualunque essa sia, procura un rischio che consiste nella probabilità d’induzione di un tumore. L’indagine RX è da prescrivere solo quando ciò possa condizionare la diagnosi e quindi la terapia. Mai ai fini della documentazione iconografica (vedi le spesso disinvolte CBCT post-implantari) o a scopo promozionale, cosa che purtroppo vedo frequentemente sui social.Auspico che i comitati etici e le società scientifiche odontoiatriche facciano proprie tali raccomandazioni e vigilino affinchè esse vengano recepite oltre che dai propri soci anche dai propri relatori. 

Cone Beam ripetute più volte a distanza di pochi mesi, anche se in presenza di un consenso informato firmato dal paziente, al solo fine di creare l’iconografia utile a superare il test per divenire socio attivo, o a dimostrare nei minimi dettagli una eventuale rigenerazione di qualche millimetro, non possono essere ritenute coerenti al principio ALARA, per cui ritengo siano assolutamente da bandire. 

“Il danno stocastico è giustificato solo quando il beneficio che otteniamo, cioè la diagnosi”, sottolinea Rubino, “è superiore al rischio, cioè al costo biologico cui sottoponiamo il paziente».Gli esami RX non devono essere ripetuti senza giustificazione clinica e devono essere limitati all’area di interesse. I clinici hanno la responsabilità di tenere conto di eventuali esami precedenti. Qualsiasi radiazione, seppur apparentemente insignificante, va se possibile evitata. Numerosi studi hanno evidenziato che il 33% delle prescrizioni tomografiche non è giustificato da una reale necessità diagnostica e terapeutica (Brenner DJ et al) e che gli operatori sanitari coinvolti, dall’odontoiatra, al radiologo, sino al medico di base non sempre sono consapevoli del rischio radiologico effettivo. La conoscenza di tutto ciò in fase di prescrizione, di utilizzo e in fase di acquisto, così come la padronanza dei protocolli operativi, è indispensabile ai fini di una deontologicamente corretta gestione dell’imaging radiologico.Il legislatore conscio della difficoltà e della assoluta necessità di rendere consapevoli tutti gli operatori ha previsto, rendendolo addirittura obbligatorio, uno specifico percorso formativo. 

La presenza di personale qualificato e formato è fondamentale ai fini della radioprotezione del paziente. Per questo motivo la norma prevede che le Università debbano inserire l’attività didattica in materia di radioprotezione quale insegnamento obbligatorio all’interno degli ordinamenti didattici dei corsi di laurea di medicina e chirurgia, di odontoiatria, di tecniche di radiologia medica per immagini e radioterapia, dei diplomi di specializzazione in radiodiagnostica, radioterapia, medicina nucleare, e delle specializzazioni mediche che possono comportare attività radiodiagnostiche complementari all’esercizio clinico.  

Per quel che riguarda la Formazione continua, viene inserita nel programma ECM dei professionistisanitari con diverse percentuali obbligatorie. Sono introdotti specifici requisiti in termini di percentuale di crediti da conseguire nella specifica materia della radioprotezione del paziente. In particolare, si prevede che i crediti specifici in tale materia debbano rappresentare almeno il 10% dei crediti complessivi previsti nel triennio per i medici specialisti, i medici di medicina generale, i pediatri di famiglia, i tecnici sanitari di radiologia medica, gli infermieri e gli infermieri pediatrici, e non a caso –conclude Rubino- per le figure che svolgono attività radiologica complementare viene previsto un numero superiore di crediti ECM da acquisire seguendo specifiche sul tema della radioprotezione”, cioè almeno il 15% dei crediti complessivi previsti nel triennio”.     

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