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11 Dicembre 2015

Errore diagnostico in un caso di fistola extraorale mandibolare. Cosa evitare

di Anna Maria Melica


Le fistole odontogene drenanti a livello extraorale di frequente non vengono riconosciute come tali. In letteratura è stato evidenziato che circa la metà dei pazienti, affetti da questa patologia, sono sottoposti almeno a una manovra di chirurgia dermatologica e a terapie antibiotiche prolungate prima che sia posta la diagnosi corretta.

L'origine di un tragitto fistoloso è da ricercarsi nella necrosi pulpare che esita in una raccolta purulenta periapicale a livello dell'osso alveolare, il sito di drenaggio può essere, anche se più raramente, extraorale.

In questi casi, data l'alta incidenza d'errore diagnostico, l'esame clinico va eseguito con particolare attenzione coinvolgendo, ove esista un dubbio, altre figure professionali quali il dermatologo, l'otorinolaringoiatra e il radiologo.

Una lesione erosiva o papulare cutanea a livello facciale, che possa essere classificata come fistola odontogena extraorale, si pone in diagnosi differenziale con varie patologie come ferite traumatiche, infezioni batteriche, granuloma piogenico, foruncoli, carcinomi, osteomieliti, corpi estranei e fistole congenite.
Il lavoro di Christian Bacci dell'Università degli Studi di Padova (Dental Cadmos 4/2015) presenta a questo proposito un caso paradigmatico.

Caso clinico

Una paziente di 18 anni che lamenta dolore diffuso a livello del cavo orale si presenta con un'ortopantomografia che evidenzia numerose lesioni cariose destruenti.

All'esame obiettivo si rileva fra l'altro a livello della cute mandibolare di sinistra una medicazione che, una volta rimossa, mostra una lesione ulcerata, moderatamente rilevata su alone eritematoso di circa 15 mm di diametro. Tale lesione era comparsa improvvisamente sei mesi prima, e, dopo un periodo di algia iniziale, era diventata sostanzialmente asintomatica.

La paziente era stata visitata a più riprese da un dermatologo e da un chirurgo plastico, ma malgrado le terapie topiche e sistemiche e il drenaggio effettuato,la lesione aveva continuato a recidivare. L'esame istologico aveva rilevato la presenza di infiltrato infiammatorio con flogosi cronica e angectasia.

La paziente riferisce inoltre di essere in attesa di ulteriore rimozione o drenaggio del presunto foruncolo.

Vista la presenza a livello di 37 di una carie destruente si informa la paziente che esiste la possibilità che si tratti di una patologia odontogena e in particolare di una fistola extraorale (figure 1, 2, 3).

  • Figura 1: Ortopantomografia che mostra ampia lesione osteolitica apicale di 37

  • Fifura 2: Esame intraorale che mostra una situazione di non salute del cavo orale

  • Figura 3: Lesione sottomandibolare di sinistra


Si propone una esplorazione con una sonda del tragitto fistoloso, che si estende fino a livello del corpo della mandibola di sinistra sul versante mediale (figura 4).

  • Figura 4: Esplorazione delicata (con un catetere venoso) del tragitto fistoloso fino al corpo della mandibola


Si contattano pertanto il chirurgo plastico e il dermatologo e ci si accorda per attendere la risoluzione della patologia periapicale di 37 prima di eseguire ulteriori procedure chirurgiche. Si decide di estrarre, il 37, ritenuto irrecuperabile, assieme al 38, affetto da carie penetrante. Una volta estratti tali elementi dentari la fistola extraorale guarisce in 15 giorni.

Questo caso dimostra come l'approccio multidisciplinare, anche a patologie piuttosto semplici come quella in esame, sono spesso la chiave del successo della terapia senza esporre il paziente a procedure più o meno invasive e del tutto inutili.

La patologia odontogena, affermano gli Autori, viene a volte sottovalutata dai diversi specialisti che si occupano del distretto testa-collo spesso per una carenza di formazione o per l'eccessiva settorializzazione che troppo spesso affligge la medicina contemporanea.

Sintesi a cura di: Anna Maria Melica, Consulente Scientifico Dental Cadmos


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