15 Giugno 2008

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Pensiamo che in chirurgia endodontica, oltre a un approccio sofisticato da microchirurgia per la gestione e risoluzione della patologia apicale, sia altresì importante il mantenimento dell’estetica dei tessuti molli. Una loro appropriata gestione rappresenti oggi un momento fondamentale e non rinunciabile. Questa chirurgia, che rappresenta una delle massime espressioni della volontà del paziente nel mantenere l’elemento dentale, non si può quindi esimere da queste nuove linee guida terapeutiche. Affrontiamo questo delicato e specialistico argomento con il dottor Silvio Taschieri, medico chirurgo, specialista in odontostomatologia, esperto in chirurgia endodontica.
Professore a contratto e responsabile del Reparto di Endodonzia e Chirurgia Endodontica presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi-IRCSS, Dipartimento di Tecnologie per la Salute, dell’Università degli Studi di Milano.
Il dottor Taschieri è tutor in sede per il Laboratory of Biological Structure Mechanics del Politecnico di Milano, reviewer presso Cochrane Oral Health Group, School of Dentistry University of Manchester e socio attivo della Società Italiana di Endodonzia.

Nell’odontoiatria moderna quale deve essere la corretta filosofia di approccio e perché?
Lo scopo finale nell’odontoiatria moderna, dopo aver ottenuto la risoluzione del processo patologico, è quello di ottenere “l’estetica bianca” relativamente alla dentizione e “l’estetica rosa” relativamente ai tessuti molli circostanti. Il trattamento di questi tessuti con tecniche chirurgiche rigenerative e di mantenimento estetico rappresentano una opzione dell’odontoiatria più attuale. Questa nuova visione del trattamento si è ormai affermata a tal punto che non è più pensabile presupporre l’obiettivo primario, che rimane il mantenimento dell’elemento dentale, senza prendere in considerazione le conseguenze estetiche del trattamento.

Quindi i metodi di valutazione del successo clinico sono cambiati?
La microchirurgia endodontica è una procedura chirurgica che riguarda strutture anatomiche radicolari eccezionalmente piccole e complesse. Il management del terzo apicale viene eseguito con micro strumenti e l’ausilio di mezzi di magnificazione, preferibilmente il microscopio operatorio. L’evoluzione dei materiali e delle tecniche ha negli ultimi anni migliorato notevolmente l’indice di successo di questa tecnica chirurgica. L’usuale metodo di valutazione del successo in chirurgia endodontica riguarda i tessuti periradicolari ed è basato principalmente su una valutazione radiografica e clinica che attualmente si concentra sul concetto di funzionalità. L’importante principio della valutazione riguardante la guarigione dei tessuti molli, che è un fattore basilare in relazione al successo post-chirurgico, è stato introdotto e accettato come parte integrante del protocollo chirurgico nella letteratura internazionale solo da pochi anni. L’applicazione delle tecniche di chirurgia parodontale e dei suoi parametri di valutazione estetico-funzionali alla chirurgia endodontica permette di mantenere i tessuti molli interessati liberi da cambiamenti strutturali ed estetici, che porterebbero a patologie quali le recessioni o inestetismi difficilmente accettabili dal paziente soprattutto se riguardano i settori frontali.

Quale tipo di lembo è maggiormente indicato?
Una tecnica sviluppata e descritta da Velvart e dai suoi collaboratori nel 2002 e confermata nella sua efficacia da von Arx nel 2007 trova attualmente una valida indicazione chirurgica. Il lembo descritto (papil base incision) focalizza la sua attenzione alla preservazione della papilla e della sua microvascolarizzazione. L’incisione alla base della papilla è costituita da due tratti connessi tra loro. La prima è eseguita all’altezza del terzo apicale della papilla seguendo un andamento leggermente curvo a concavità coronale. Questa si approfonda nei tessuti per circa 1,5 mm separando il tessuto epiteliale dal connettivo ed è diretta perpendicolarmente alla superficie gengivale. L’incisione successiva è eseguita a partire dalla prima, inclinando la lama in direzione apicale, in direzione quasi parallela all’asse dell’elemento dentario e si estende fino alla cresta ossea. In questo modo viene allestito un lembo a mezzo spessore che comprende il terzo più apicale della papilla, che si continua a tutto spessore fino alla regione desiderata per l’accesso alla lesione periapicale. Le incisioni di rilascio devono essere eseguite con principi egualmente rispettosi dei tessuti molli. Incisioni di rilascio paramediane, con decorso iniziale perpendicolare alla curvatura del margine gengivale e che si continuano con incisioni a decorso verticale, comportano una migliore conservazione dei tessuti, consentendo un apporto sanguigno adeguato e una guarigione ottimale. Le incisioni andrebbero eseguite con lame microchirurgiche, prestando massima attenzione nel controllo dei movimenti negli spazi interdentali.

È una tecnica di facile esecuzione o presenta controindicazioni?
Tra le difficoltà maggiori riportate, possiamo senza dubbio citare la complessità nella definizione del lembo a mezzo spessore. Uno spessore insufficiente comporta, infatti, invariabilmente, una parziale necrosi dei tessuti con evidenti cicatrici e una compromissione del risultato. La curva di apprendimento risulta quindi essere più lunga rispetto ad altre incisioni, ma un adeguato training in tecniche di micro-chirurgia parodontale porterà il chirurgo in tempi non lunghi ad eseguire con perizia l’atto chirurgico. Inoltre l’utilizzo di suture atraumatiche e sottili consente la migliore predicibilità del risultato, unitamente a un corretto posizionamento dei lembi e a una rimozione delle suture che avvenga in tempi brevi. È importante sottolineare come la sutura debba necessariamente avere un supporto osseo adeguato. Effettuare queste tecniche in presenza di tasche parodontali è infatti sconsigliato, a causa appunto dell’insufficiente supporto osseo alla sutura.

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