17 Marzo 2009

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Undici anni dopo la prima Consensus Conference sulla vexata quaestio delle relazioni pericolose tra occlusione dentale e postura corporea, Milano ha “ospitato” nuovamente gli specialisti che da anni si dedicano a questo affascinante e difficile settore di ricerca nell’ambito del convegno “II Expo di Autunno – L’odontoiatria moderna: successi, insuccessi, complicanze e possibili soluzioni” organizzato dal professor Enrico Gherlone. Le virgolette sono d’obbligo dato che un’improvvida nevicata ha ostacolato non poco i partecipanti che rimpiangevano la calda giornata del 20 maggio 1997 al termine della quale fu redatto un documento che è servito per oltre dieci anni come linea guida per i clinici e come riferimento nelle controversie medico-legali.
La necessità di fare il punto sulla situazione era avvertita da tutta la comunità scientifica e ha trovato nuovamente il suo catalizzatore nel professor Riccardo Ciancaglini che da vent’anni si occupa dell’argomento(ricordiamo che nel 1991 fu tra gli organizzatori del primo convegno su “Postura, Occlusione e Rachide” al quale parteciparono molti specialisti di branche non odontoiatriche).
La seconda edizione di questo evento si è svolta seguendo un percorso di “tesi - antitesi - sintesi” sul quale ha vigilato come arbitro il professor Gary Heir, già presidente dell’American Academy of Orofacial Pain e coautore del volume Gnatologia e dolori oro-facciali: problemi e soluzioni di cui Ciancaglini è “editor” (ed. Elsevier-Masson, 2007).
Alla presenza di un Comitato scientifico, composto oltre che dal professor Heir e dal professor Ciancaglini anche dai presidenti Sido (Società italiana di ortodonzia) e Simfer (Società italiana di medicina fisica e riabilitazione), rispettivamente i professori Claudio De Nuccio e Raffaele Gimigliano, sono state alternate tesi e antitesi sulla relazione posturaocclusione. Le relazioni si sono svolte in modo esauriente ma agile essendo il tempo limitato a un quarto d’ora ciascuna. Carlo Di Paolo ha iniziato per la Sido con una tesi pro dove veniva già ipotizzata la conclusione finale cioè la correlazione esiste ma non può essere dimostrata per mancanza di sistemi diagnostici adeguati. Cesare Cerri e Raul Saggini per la Simfer hanno esposto una tesi rispettivamente contro e pro e alla fine Maria Grazia Greco per la Sido, in sostituzione di Rosalia Leonardi assente per un imprevisto, ha esposto una tesi pro. Tutti i relatori sono stati convincenti in modo tale da decretare il sostanziale pareggio tra pro e contro. Dopo un’ampia discussione aperta ai presenti provenienti dall’Italia e dall’estero, il comitato scientifico ha elaborato un nuovo documento (riprodotto nel box) in merito al quale abbiamo posto alcune domande al professor Ciancaglini.

Professor Ciancaglini,  la Consensus Conference del 1997 si chiuse con molti dubbi e una sola certezza: continuare a studiare. Ci dica in sintesi le conclusioni e le implicazioni cliniche per gli odontoiatri.
Oggi possiamo affermare che alcuni trattamenti a carattere conservativo, quali per esempio l’applicazione di placche occlusali attuata in modo intermittente, la ginnastica mandibolare, la rieducazione fisiatrica posturale e l’infiltrazione di anestetico nei trigger points si sono dimostrati capaci di apportare beneficio ai pazienti affetti da disordini occlusali e posturali. Tuttavia, dato che non disponiamo ancora di dati certi in favore di trattamenti specifici, mancando cioè ricerche basate su evidenze sicure, i trattamenti non devono essere invasivi ma limitarsi a procedure conservative e reversibili.
La seconda implicazione clinica, strettamente conseguente, è che nessun trattamento, neppure se conservativo, può essere attuato se non preceduto da un’accurata diagnosi.
Per tali motivi il documento finale di questa Consensus Conference mostra un significativo progresso rispetto al precedente del 1997 in quanto suggerisce che possono sussistere indicazioni per un trattamento, sia pure conservativo, in condizioni cliniche specifiche e ben definite. Alla voce “implicazioni cliniche” del documento precedente, invece, si diceva che non era giustificata nessuna terapia occlusale reversibile o irreversibile per il trattamento di disturbi posturali e viceversa.
Dal 1997 a oggi si sono accumulate moltissime pubblicazioni sull’argomento ma non sempre la qualità della ricerca è all’altezza e, spesso, si rimane all’interno di una cerchia superspecialistica. Come valuta nel complesso la produzione scientifica?
La commissione ha segnalato che la letteratura disponibile sull’argomento è relativamente insufficiente in termini qualitativi. È necessario procedere secondo i criteri attuali della medicina basata sulle evidenze (evidence-based) affiancandole i contributi provenienti dall’attività clinica.
Era il 1991 quando, nel presentare il primo convegno su “Postura, Occlusione e Rachide”, lei disse che al progresso delle conoscenze non corrispondeva un adeguato confronto tra gli specialisti che si occupano dello stesso paziente. Secondo lei, il paziente con disturbi dell’ATM e/o della postura ha oggi la possibilità di essere seguito meglio?
Certamente il numero degli operatori che si interessano della materia è cresciuto considerevolmente e la consapevolezza della ‘trasversalità’ del problema ha coinvolto molti specialisti di aree affini; ma la qualità dell’assistenza intesa come ‘soluzione’ del problema è ancora limitata.
Ciò principalmente a causa della scarsità di ‘certezze’ scientifiche basate su ricerche attendibili. La molteplicità dei fattori implicati nei rapporti tra occlusione e postura è addirittura superiore a quella dei rapporti tra occlusione e articolazione temporo-mandibolare che pure è notevole. Perciò, in assenza di nozioni ‘certe’ ogni operatore sanitario coinvolto nel problema dovrebbe lavorare in scienza e coscienza fornendo il meglio delle sue competenze.
I clinici dell’occlusione, cioè odontoiatri qualificati o non come ‘gnatologi’ (Guichet diceva che Gnatologia è ‘everyday dentistry’ ovvero l’odontoiatria di… tutti i giorni) dovrebbero esprimere una qualità di odontoiatria restaurativa e protesica ispirata ai suddetti principi (modello antropologico ‘naturale’ di occlusione) senza sconfinare in ambito ‘posturologico’ se non per una legittima e lodevole ambizione ‘culturale’. Analogamente, se tutti gli altri specialisti coinvolti operano al meglio della loro competenza e professionalità, i benefici per il paziente saranno evidenti indipendentemente dalle presunte ‘relazioni’ fisiopatologiche che, paradossalmente, è più facile ‘trattare’ con successo che ‘interpretare’. (Per maggiori dettagli consultare: www.gnatonline.com)

Per l'approfondimento si veda il Giornale dell'Odontoiatra 2009;3:4-5)

GdO 2009; 3