13 Ottobre 2021

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Contesto
Una donna sana di 72 anni (classificata ASA II) si è presentata per la sostituzione protesica di vecchi restauri in composito su #7MP e DP e #8MP. I restauri risalivano a molto tempo prima e mostravano una forte infiltrazione marginale e, cosa interessante, erano appoggiati a delle vecchie faccette in porcellana feldspatica che la paziente desiderava conservare. La necessità di incollare su più substrati ha complicato il flusso di lavoro, i cui dettagli sono descritti di seguito.  

Procedura
La paziente è stata anestetizzata utilizzando 1 carpula di lignocaina al 2% con 1:100.000 epinefrina. Ciò avveniva prima che la diga di gomma fosse assicurata utilizzando singole fascette interdentali per ottenere la massima esposizione cervicale (fig. 1).

Figura 1

Le preparazioni sono state completate con la rimozione delle carie ricorrenti, risultando in forme di contorno della preparazione che hanno coinvolto sia la porcellana feldspatica che lo smalto cervicale, il cemento esposto e, naturalmente, la dentina (fig. 2).

Figura 2

Le preparazioni sono state smussate prima di essere sottoposte a micro abrasione ad aria utilizzando ossido di alluminio da 27 micron (Prep Start, Danville Engineering) impostato a 30-40 psi di pressione. La porcellana feldspatica è stata trattata con acido fluoridrico al 5% per 1 minuto prima del risciacquo e successiva applicazione di acido ortofosforico al 33% (Ultra-Etch, Ultradent Products) allo smalto per 10 secondi e prima di mordenzare la dentina per 12 secondi.

La preparazione è stata completamente asciugata in questa fase prima dell’applicazione di un agente di accoppiamento silanico 10-MDP (G-MultiPrimer, GC America) alla porcellana feldspatica per 1 minuto. Anche in questo caso, la preparazione è stata asciugata all’aria essendo la porcellana preparata, ma non la dentina.

Uno scrub alla clorexidina al 2% (Vista Products) è stato applicato alla dentina per 30 secondi con due funzioni:

• l’inibizione delle metalloproteinasi della matrice che degradano il legame che viene attivato dall’acido ortofosforico;
• la riumidificazione della dentina prima dell’applicazione di un adesivo total etch di quinta generazione (MPa Max, Clinicians Choice).  

Dopo l’evaporazione all’aria del primer/supporto, l’adesivo è stato polimerizzato. Le pareti pulpoassiali sono state microrivestite con incrementi di 0,25 mm di ClearFil Majesty Esthetic flowable non superiore a uno spessore di 1,5 mm nei primi 5 minuti, con l’obiettivo di non legare la dentina allo smalto durante questo periodo critico di sigillatura dentinale e di applicazione del rivestimento in resina.  

L’elemento #8MP è stato isolato con una matrice anteriore Garrison Fusion, che ha consentito un posizionamento controllato sottogengivale con un eccellente feedback tattile. Con contatti stretti, è ancora possibile un facile posizionamento con struttura in acciaio chirurgico, riducendo al minimo il rischio di accartocciamento come si vede con le forme in acetato (in effetti, la fascia può essere facilmente riutilizzata per l’uso su denti adiacenti nella stessa procedura se non danneggiata).

Si noti che il posizionamento corretto richiede la pressione iniziale delle dita sul lato opposto dell’accesso protesico pianificato prima che venga applicato il cuneo con la curvatura accentuata.

Questo farà sì che la matrice:

• si apra adeguatamente e con la giusta curvatura sul lato opposto, pronta per l’accesso riparativo (fig. 3);
• impedisca all’operatore di pensare che l’apertura sia “uguale su entrambi i lati” in quanto questa non è la posizione vestibolo-linguale corretta della fascia.

Figura 3

Si noti che con lesioni ampie a livello vestibolo-linguale, esiste la possibilità di capovolgere la matrice così da accogliere le preparazioni più grandi. Quando si posiziona il cuneo super curvo, occorre tenere il dito piatto contro la superficie opposta all’accesso protesico pianificato e posizionarlo saldamente in modo che si avvolga intorno al dente su cui si sta operando. Il cuneo tenderà a muoversi durante l’inserimento e ci si dovrà assicurare che l’orientamento sia mantenuto e che vada da solo in posizione.

Questo design curvo consente la massima sigillatura cervicale non solo prossimalmente, ma agisce per ridurre attivamente al minimo la formazione di sporgenze, che risulta essere un problema comune dei normali flussi di lavoro di Classe III (fig. 4).

Figura 4

Il restauro è stato stratificato fino al completamento utilizzando una sola tonalità di A2 Grandio SO (Voco America). La matrice è stata fissata all’elemento #7MP con il cuneo curvo giallo nello stesso modo prima di completare il lato distale separatamente secondo le preferenze dell’autore. Infatti, i due piani possono essere completati contemporaneamente secondo preferenza.

È importante selezionare un cuneo curvo che abbia un’adeguata forza di separazione, similmente a quanto accade con la tecnica che prevede l’utilizzo di cunei di legno, questo per garantire un adeguato sviluppo della forza di contatto in quanto non vi è alcun anello di tensione nelle applicazioni anteriori, a differenza, invece, di quanto accade con la tecnica posteriore Composi-Tight 3D Fusion (fig. 5).

Figura 5

I cunei con la curvatura accentuata sono progettati per posizionarsi a livello sottogengivale con la porzione separatrice a livello equigengivale, in modo che il profilo emergente non venga mai compromesso.

L’immagine dell’occlusione corretta mostra un profilo armonioso caratterizzato da eccellenti contorni prossimali e assiali e forza nei contatti.

Nel complesso, l’eccezionale effetto mimetico del materiale composito (GrandioSO, Voco America) abbinato alla superba flessibilità (187 MPa iniziale, 158 MPa dopo il termociclo per 5000 cicli) e alla resistenza alla compressione (439 MPa) del materiale resteranno al servizio del paziente per molti, molti anni a venire.