09 Febbraio 2022

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I restauri diretti realizzati nell’area dentale frontale e laterale dovrebbero essere eseguiti in un modo che sia il più possibile semplice, affidabile e ineccepibile dal punto di vista funzionale, sia per il dentista che per il paziente.

Tuttavia, il trattamento delle lesioni cariose deve tenere conto allo stesso tempo anche dell’aspetto economico.

Da questo punto di vista, le proprietà di lavorazione ideali del nuovo composito termoviscoso VisCalor in termini di adattamento e modellazione sono assai valide.

Infatti, i compositi termoviscosi risultano particolarmente adatti per il trattamento di cavità difficilmente accessibili o di preparazioni profonde in cui si intende impiegare un approccio minimamente invasivo, garantendo comunque buone prestazioni anche nei restauri estetici nell’area dentale anteriore e posteriore.

VisCalor compensa la variante termoviscosa precedente VisCalor bulk, con cui talvolta si riscontrano limiti nelle zone estetiche a causa della maggiore traslucenza.  

Caso clinico
Anamnesi
Paziente uomo di 68 anni si presenta per la visita annuale di routine. Nonostante l’assenza di particolari criticità cliniche, il paziente esprime la propria volontà, per motivi estetici, di sottoporsi il prima possibile a un nuovo restauro dei denti anteriori della mascella, dal cui ultimo trattamento erano già trascorsi 20 anni stando all’anamnesi.

Al paziente sono state illustrate varie opzioni di trattamento. Si è sconsigliato di optare per una riabilitazione protesica con corone o faccette in ceramica realizzate con metodo indiretto a causa dei lievi difetti di sostanza. È stata invece presa in considerazione come migliore opzione una terapia conservativa diretta utilizzando il nuovo composito nano-ibrido VisCalor applicando la tecnologia termoviscosa (Thermo-Viscous-Technology, TVT).

Questa opzione consente pertanto di soddisfare le aspettative del paziente, offrendogli un restauro duraturo realizzabile in tempi rapidi, conveniente dal punto di vista economico e, allo stesso tempo, valido in termini di estetica.  

Esiti e diagnosi
Dal punto di vista clinico, i denti dal 13 al 23 presentavano otturazioni con una quantità di composito insufficiente, responsabili della formazione di gap marginali e scolorimenti.

Per motivi legati all’età, sono state riscontrate lievi recessioni vestibolari senza tuttavia irritazioni gengivali. Tutti i denti riportavano un grado di mobilità I ed erano pertanto vitali e non sensibili alla percussione. Solo il dente 11 era stato fissato circa due anni prima e stabilizzato con metodo adesivo al dente 21 per mezzo di splintaggio con fissaggio palatale (rinforzo in fibre di vetro GrandTEC, VOCO GmbH, Cuxhaven, Germania) (fig. 1).

Fig. 1 Situazione clinica di partenza con restauri insufficienti nella vista frontale

In seguito a un colloquio informativo dettagliato in merito ai restauri adesivi in composito da svolgere, è stato fissato un appuntamento per eseguire il trattamento.    

Terapia
Innanzitutto è stato preparato il composito VisCalor (colori A1, A2, A3, A3.25 e B1) nelle capsule e Futurabond U come agente legante universale (VOCO GmbH, Cuxhaven, Germania) per procedere con l’applicazione sul paziente.

Nel caso in analisi, essendo necessaria una tecnica multicolore per ottenere il miglior risultato possibile nella zona estetica sono stati impiegati Caps Warmer e VisCalor Dispenser (VOCO GmbH, Cuxhaven, Germania) (fig. 2).

Fig. 2 Riscaldamento breve e omogeneo delle capsule

Una volta effettuata l’anestesia per infiltrazione, le superfici dentali da restaurare sono state pulite con la pasta per la profilassi senza fluoro Cleanic (Kerr GmbH, Biberach, Germania).

Successivamente, è stato possibile procedere con la rimozione delle otturazioni esistenti e di tutte le aree cariate con relativo isolamento operando con approccio minimamente invasivo per mezzo di una fresa diamantata e una fresa a sfera, scavando così le cavità (fig. 3).

Fig. 3 Vista in seguito alla rimozione dell’otturazione e alla preparazione con approccio minimamente invasivo

La determinazione del colore dei denti è avvenuta sul dente umido prima dell’applicazione della diga di gomma. L’isolamento assoluto per mezzo di una diga di gomma, fissaggi e cunei è stato effettuato in modo tale da poter ridurre al minimo il rischio di traumi alla gengiva (fig. 4).

Fig. 4 Diga di gomma applicata (isolamento assoluto)

Durante la terapia di odontoiatria conservativa si è provveduto a garantire una respirazione nasale sufficiente e senza impedimenti. L’area di lavoro è stata costantemente protetta da potenziali contaminazioni. Al fine di proteggere la polpa, al dente 23 è stato applicato Kerr Life (Kerr GmbH, Biberach, Germania) nella cavità sopra il tetto della camera pulpare con procedura di incappucciamento indiretto (fig. 4).

Successivamente, si è proceduto con tecnica Total-Etch (mordenzatura totale) nell’area dello smalto/dentina. È stato applicato acido fosforico al 35% in gel (Vococid, VOCO GmbH, Cuxhaven, Germania) prima sullo smalto per 15 secondi e poi sulla dentina per altri 15 secondi (fig. 5).

Fig. 5 Tecnica Total-Etch sulle cavità

In seguito, l’acido fosforico e i componenti dissolti sono stati rimossi spruzzando una miscela aria-acqua per 20 secondi. Poi le cavità sono state accuratamente asciugate con aria compressa priva di olio (fig. 6).

Fig. 6 Cavità in seguito a mordenzatura e asciugatura prima dell’applicazione dell’adesivo

Per ottenere il massimo in termini di valori di adesione allo smalto e alla dentina tali da garantire un legame durevole e privo di gap marginali tra la sostanza dura e il composito, è stato utilizzato Futurabond U a doppia polimerizzazione nella variante SingleDose.

Questo è stato prima attivato, per poi essere massaggiato nella sostanza dentale dura con microbrush per 20 secondi (fig. 7).

Fig. 7 Applicazione di Futurabond U con microbrush

È stato dimostrato che con la tecnica Total-Etch si è in grado di ottenere una maggiore adesione rispetto alla tecnica Self-Etch (automordenzatura) [Ahmed et al., 2018; Torres, 2013]. Una volta asciugato il solvente con aria priva di olio per 5 secondi, il legante è stato fotopolimerizzato con la lampada di polimerizzazione per 10 secondi (fig. 8).

Fig. 8 Polimerizzazione del legante

I tag (zaffi resinosi) che sporgono nei tubuli dentinali in seguito alla polimerizzazione contribuiscono all’adesione e riducono le sensibilità post-operatorie [Toshniwal et al., 2019; VOCO GmbH, 2017].

Prima di applicare il composito nella cavità è necessario bagnare l’area della cavità con l’agente legante in modo omogeneo e senza lasciare spazi vuoti per via della significativa lucentezza. Per evitare di incorrere in sensibilità post-operatorie, si consiglia, se necessario, di ripetere la procedura con il legante nei punti opachi e accessibili.

In questo caso, l’applicazione di VisCalor è stata effettuata utilizzando Caps Warmer e VisCalor Dispenser. Caps Warmer è stato riscaldato a una temperatura di 68 °C per circa 30 minuti prima dell’inizio dell’applicazione. Con Caps Warmer è possibile riscaldare simultaneamente 4 capsule singole e due strumenti manuali. Pertanto, prima dell’applicazione sono state riscaldate all’interno di Caps Warmer le capsule necessarie con i colori A1, A3, A3.25 e B1 per 3 minuti.

L’impostazione per VisCalor nel programma 1 è di 30 secondi, in modo che con VisCalor Dispenser il materiale riscaldato nelle capsule sia pronto per essere lavorato già dopo un breve periodo. La punta sottile delle capsule permette un’applicazione mirata, precisa e accurata. L’uso del dispenser permette di applicare rapidamente un primo strato di base anche in più fondi di cavità (colore A3).

Per un’ulteriore stratificazione individuale, si è proceduto con colori supplementari di Caps Warmer in modo da poter ottenere un risultato estetico ottimale. Lo spessore massimo dello strato di VisCalor è di 2 mm (fig. 9).

Fig. 9 Stratificazione iniziale, dente da 13 a 11

Il materiale riscaldato consente un’applicazione e una modellazione ottimale all’interno della cavità in modo tale da non rendere necessario l’impiego di un liner o di un composito flow. Anche una volta raffreddato, VisCalor si lascia modellare molto facilmente (fig. 10).

Fig. 10 Modellazione del composito con la spatola Heidemann

La fotopolimerizzazione è stata eseguita con una lampada di polimerizzazione standard (1200 mW/cm2) per 10 secondi per ciascun passaggio, mantenendo il terminale di emissione luminosa il più vicino possibile alla superficie del composito. 

Una volta completati l’inserimento dei riempitivi e la polimerizzazione con tecnica multistrato e multicolore, sono state controllate la forma e la superficie dei restauri in quanto una successiva applicazione di composito dopo la rimozione della diga di gomma dovrebbe essere evitata in ogni caso (fig. 11).

Fig. 11 Stratificazione dei restauri terminata, dente da 13 a 23

La finitura è stata effettuata dapprima mediante strumenti diamantati rotanti con anello rosso e giallo. Successivamente, la lucidatura è stata effettuata con dischi e strisce per lucidatura altamente flessibili con granulometrie da grosse a extra-fini (Super-Snap, Shofu Dental GmbH, Ratingen, Germania).

In questa fase sono state verificate anche l’occlusione e l’articolazione (figg.12, 13).

Fig. 12 Contornatura delle superficie con dischi per lucidatura (granulometria grossa)

Fig. 13 Restauri prima della lucidatura a elevata brillantezza

Per la lucidatura a elevata brillantezza sono stati utilizzati i lucidatori impregnati di diamante Dimanto (VOCO GmbH, Cuxhaven, Germania) a una velocità di 5000 giri/min con raffreddamento a spray d’acqua e pressione di contatto ridotta.

Infine, i denti sono stati lucidati con la pasta per la lucidatura CleanJoy fine (VOCO GmbH, Cuxhaven, Germania), anche in questo caso con pressione di contatto lieve (fig. 14).

Fig. 14 Lucidatura finale delle superfici dentali e del restauro

Risultati
In seguito al trattamento in analisi, il risultato finale dei restauri dei denti anteriori è molto soddisfacente (fig. 15).

Fig. 15 Restauri finali con VisCalor

La situazione di partenza prima dell’inizio del trattamento presentava otturazioni insufficienti e scolorite nell’area dei denti da 13 a 23. Optando per il nuovo materiale composito VisCalor e applicando la tecnologia termoviscosa (Thermo-Viscous-Technology, TVT) è stato possibile ottenere una riabilitazione altamente estetica senza danneggiare la sostanza utilizzando un metodo diretto e in un’unica seduta.

Il confronto fra la situazione iniziale e finale mostra un miglioramento significativo sia nella forma che nel colore. Il risultato ottenuto subito dopo la lucidatura a specchio e la fluorizzazione con Bifluorid 10 (VOCO GmbH, Cuxhaven, Germania) mostra un effetto unico, estetico e naturale.  

Discussione
L’idea di base in merito al trattamento da adottare mirava da un lato ad adottare un approccio minimamente invasivo e dall’altro all’utilizzo, se possibile, di un solo sistema di composito, senza impiegare separatamente liner o compositi flow, pratica comune in presenza di cavità profonde. Inoltre, bisognava tenere conto anche della volontà del paziente di optare per una soluzione rapida, economica e “invisibile” dal punto di vista estetico.

Riscaldando il materiale a circa 68 °C rispetto ai compositi convenzionali, la tecnologia termoviscosa (Thermo-Viscous-Technology, TVT) garantisce un’applicazione e una modellazione ottimali di un materiale di riempimento inizialmente fluido e successivamente compattabile [Braun, 2019; Yang et al., 2020]. In questo caso, sia l’alterazione delle caratteristiche del materiale che l’impatto termico su dente e polpa possono essere ritenuti innocui, come dimostrano anche le analisi. Grazie al flusso sanguigno naturale, il calore raggiunge solo in minima parte il tessuto della polpa.

Il materiale è adatto a tutte le indicazioni nell’area anteriore, posteriore e anche estetica. Presenta le caratteristiche di fluidità combinate di un composito flow nella fase diretta di applicazione, ma anche la modellazione di un composito compattabile dopo una breve fase di raffreddamento alla temperatura corporea. Ne risulta quindi un composito ottimo grazie all’universalità d’impiego, ed è particolarmente indicato per cavità molto profonde, sottosquadri e cavità difficilmente accessibili sia dal punto di vista visivo che manuale [Federlin et al., 2017; Manhart et al., 2017]. Grazie alle buone caratteristiche di fluidità in fase iniziale, non è necessario ricorrere a liner sotto forma di composito flow.

Le proprietà speciali di questo materiale favoriscono l’approccio odontoiatrico minimamente invasivo.

Aspetti fondamentali nell’utilizzo di un composito nell’ambito della terapia di odontoiatria conservativa sono la facilità di lavorazione e la costante riproducibilità volta a evitare errori, insieme anche al minor dispendio possibile di materiale e denaro.

VisCalor presenta una contrazione molto ridotta, pari all’1,4%, che permette di garantire risultati duraturi nel tempo e l’assenza di microinfiltrazioni. Le eccellenti proprietà di modellazione e adattamento insieme a una facile lucidabilità del materiale permettono una manipolazione confortevole e contribuiscono a un restauro molto più soddisfacente in termini di estetica. Il tempo e l’organizzazione aggiuntivi necessari per otturazioni realizzate con un composito termoviscoso sono minimi rispetto alla tecnica convenzionale del composito adesivo [Manhart et al., 2021; Gernhardt et al., 2020], in quanto vengono più che compensati dal fatto che non è necessario utilizzare separatamente un composito flow o un liner.

Sia Caps Warmer, particolarmente indicato per la tecnica multicolore, che VisCalor Dispenser, ad esempio per otturazioni “bulk-fill”, offrono due diverse opzioni e un’ulteriore possibilità di risparmio di tempo nel riscaldamento dei compositi.  

Conclusioni
Il paziente è stato molto soddisfatto del risultato e dell’estetica, potendo allo stesso tempo evitare soluzioni dispendiose e impegnative in termini di tempo. Le eccellenti proprietà fisiche contribuiranno al successo a lungo termine del restauro e quindi alla soddisfazione duratura del paziente.

Dal punto di vista dell’autore, il nuovo VisCalor risulta particolarmente indicato in quanto si tratta di un materiale facile da usare, efficiente e valido nei risultati estetici. Grazie al risparmio di tempo e materiale il rapporto fra costi e benefici è senza dubbio a favore di questi ultimi. Il valore aggiunto di questo prodotto sta soprattutto nella facilità di applicazione e di modellazione.

Le caratteristiche del materiale presentate da VisCalor soddisfano tutte le aspettative che si possono avanzare nei confronti di un composito di riempimento all’avanguardia.

Con il contributo non condizionante di VOCO

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