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26 Ottobre 2010

Profilassi antibiotica: consigli per individuare chi la necessita

di Lucio Montebugnoli


La profilassi antibiotica in odontoiatria è una procedura fondamentale, che serve a ridurre il rischio di infezioni a distanza a seguito di un intervento odontoiatrico, dovute al passaggio di microrganismi dal cavo orale al torrente circolatorio. Il primo punto che deve essere chiaro all’odontoiatra è la differenza tra profilassi e terapia. La terapia antibiotica presuppone la presenza di un’infezione all’interno del cavo orale. La variabile su cui ci si deve basare è allora il tipo di infezione. In questa situazione la somministrazione di antibiotici viene prolungata oltre le manifestazioni cliniche dell’infezione, in modo da eliminare tutti i microrganismi responsabili. La profilassi, al contrario, si basa sulla probabilità che un’infezione esterna al cavo orale si sviluppi a seguito di un intervento. In questo caso, da tenere in considerazione è se il paziente sia a rischio o meno di contrarla. La somministrazione sarà allora limitata al periodo in cui si genera il movimento di microrganismi (batteriemia) che potrebbe causare l’infezione a distanza.
L’ipotesi di una relazione tra intervento odontoiatrico e infezioni a distanza risale all’inizio del Novecento, quando furono rilevati i primi casi di endocardite batterica collegati a interventi di chirurgia orale. Numerosi studi dell’epoca hanno dimostrato che un intervento chirurgico è in grado di provocare il passaggio di microrganismi dal cavo orale al torrente ematico, in un arco di tempo che può arrivare fino a quindici, trenta minuti dopo l’intervento. Già allora è stato postulato che la penetrazione di tali microrganismi all’interno di un endocardio compromesso (tipico di pazienti con valvulopatie, protesi valvolari, cardiopatie congenite, e così via) può determinare la comparsa di una endocardite con gravi conseguenze sulla funzionalità del cuore, in quanto la particolare situazione anatomica, caratterizzata da assenza di capillari, pone ostacoli sia alle difese del corpo sia all’efficacia della terapia antibiotica durante il corso dell’infezione. Proprio per questo, la prognosi dell’endocardite batterica era ed è ancora oggi sfavorevole e la terapia si presenta difficile e prolungata nel tempo. Negli anni successivi, fu dimostrato che la somministrazione di antibiotici prima di un intervento odontoiatrico è in grado di prevenire e ridurre considerevolmente la comparsa e la durata degli episodi di batteriemia.
Sulla scia di tali risultati, gli odontoiatri sono stati invitati a procedere con la profilassi antibiotica in tutti i pazienti con cardiopatie a rischio di endocardite, anche per evitare contestazioni in seguito per esempio alla comparsa di un episodio di endocardite batterica in un paziente sottoposto a intervento odontoiatrico nelle settimane precedenti. La raccomandazione di eseguire la profilassi antibiotica venne via via estesa anche a pazienti con protesi articolari complesse (anca, ginocchio, spalla) o a pazienti immunodepressi (trapiantati d’organo), in modo da evitare la comparsa di infezioni a distanza che potessero compromettere la funzionalità della protesi o di aggravare la situazione legata all’immunodepressione. Negli anni ’70 e ’80 iniziarono però a essere pubblicati i primi studi che dimostravano come episodi di batteriemia possono verificarsi anche durante attività quotidiane, quali per esempio lo spazzolamento dei denti o la masticazione. La presenza di batteriemia come conseguenza di un’estrazione dentaria è più bassa rispetto a quella che si può considerare “fisiologica” e che può verificarsi durante tutta la giornata.
Nel 2007 l’American Heart Association (Aha) ha pubblicato nuove linee guida per la gestione della profilassi antibiotica nei pazienti cardiopatici, limitando il suo utilizzo a categorie più ristrette. In particolare la profilassi è indicata per i pazienti cardiopatici ad altissimo rischio di endocardite batterica, mentre per i pazienti cardiopatici a basso rischio non è più raccomandata. Tra gli altri pazienti per i quali è consigliata ci sono i portatori di protesi articolari complesse a rischio di fallimento in caso di infezione o quelli sottoposti a immunosoppressione e quindi a rischio di sviluppare infezioni a distanza anche gravi a livello epatico, cerebrale o polmonare. Altre indicazioni hanno riguardato il tipo di intervento odontoiatrico a maggior rischio di provocare episodi di batteriemia e le modalità di somministrazione dell’antibiotico. È infatti opinione diffusa che esista una relazione lineare tra il grado di sanguinamento prodotto durante l’intervento e l’entità della batteriemia. Ne consegue che devono essere sottoposti a profilassi tutti gli interventi in cui si preveda sanguinamento. Per quanto riguarda la modalità della somministrazione degli antibiotici, l’obiettivo della profilassi è quello di raggiungere elevate concentrazioni nell’esatto momento in cui si genera la batteriemia: non prima e non dopo.
Questo per far sì che il sangue di trasformi in una sorta di “piastra Petri”, in modo che l’antibiotico riesca a ostacolare l’attecchimento e la replicazione dei microrganismi presenti. Ne deriva che la somministrazione deve avvenire immediatamente prima dell’intervento, entro un tempo (variabile a seconda del tipo di antibiotico e della via di somministrazione) tale che permetta di raggiungere e mantenere le più elevate concentrazioni nel periodo di massima probabilità della batteriemia (durante e fino a 1quindici-trenta minuti dopo l’intervento). Deve pertanto essere evitata la somministrazione troppo precoce (per esempio la sera prima o nei due giorni precedenti) che, oltre a non rivestire carattere di scientificità, risulterebbe dannosa, perché potrebbe portare allla selezione di batteri resistenti. Da evitare inoltre la somministrazione dell’antibiotico al termine dell’intervento.
Borea G, Montebugnoli L, Caldari R et al: Efficacia della profilassi antibiotica per l’endocardite batterica
RIS 1987;7:57-62.
Montebugnoli L: Pazienti sottoposti a trapianto: approccio odontoiatrico
Dental Cadmos 1990;20:48-54.
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al: Prevention of infective endiocarditis: guideline from the American Heart Association
Circulation 2007;116:1736-54.

GdO 2010;4

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