13 Giugno 2008

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Secondo la teoria idrodinamica, che ha appena compiuto i suoi primi quarant’anni (risale infatti al 1967 la prima pubblicazione sulla rivista Caries Research di Brännström, Linden e Astrom, "The hydrodynamics of the dental tubule and of pulp fluid. A discussion of its significance in relation to dentinal sensitivity"), la risposta pulpare al caldo e al freddo dipende rispettivamente dall’espansione e dalla contrazione del fluido contenuto nei tubuli dentinali; per decenni la teoria è rimasta in piedi nonostante non fosse noto il meccanismo responsabile del movimento del fluido così come non è noto il modo in cui l’energia termica applicata scateni l’impulso nervoso quando si esegue un test di vitalità. Si sa, invece, che la risposta allo stimolo termico deriva da una variazione fisica della dentina che a sua volta stimola le strutture sensoriali e non da una variazione di temperatura all’interno della polpa. A ciò si era aggiunta la scoperta, avvenuta grazie a Linsuwanont e colleghi che il movimento del fluido dentinale precede la variazione termica alla giunzione smalto/dentina.
Ora a chiarire ulteriormente le cose arriva una nuova ricerca pubblicata da Linsuwanont sul numero di marzo della rivista Archives of Oral Biology ("Thermal stimulation causes tooth deformation: A possible alternative to the hydrodynamic theory?") con l’obiettivo di capire se esista una relazione tra distribuzione della temperatura e deformazione della struttura dentale durante il test termico di vitalità basandosi sull’ipotesi che il gradiente termico, che si instaura applicando lo stimolo, porti al rapido deformarsi della superficie pulpare, sede della maggior parte delle strutture sensoriali.
Gli autori della ricerca qui descritta, sparsi tra l’Australia e il Minnesota, hanno preso 8 incisivi di bovino (essendo particolarmente grossi facilitano l’applicazione degli strumenti necessari) e li hanno sezionati 2 mm sotto la giunzione cemento- smalto per estrarre la polpa. Quindi hanno creato una cavità d’accesso palatale in un gruppo di denti (simile a quella che si esegue in endodonzia) per applicare il rilevatore di tensione e la termocoppia mentre sui restanti denti (gruppo di controllo) hanno applicato solo il rilevatore di tensione. Dopo avere eseguito le prime misure, il rilevatore di tensione è stato messo in modo da misurare soltanto le variazioni dello smalto, creando un canale dall’interno della camera pulpare fino a raggiungere lo strato più interno dello smalto. Per applicare gli stimoli termici sono stati usati uno spray refrigerante (-50 °C), ghiaccio secco (-72 °C) e guttaperca a 120 °C; l’applicazione durava 5 secondi e riguardava solo la superficie vestibolare con un intervallo di 30 minuti tra uno stimolo e l’altro. 
Gli autori della ricerca hanno osservato che la deformazione della dentina sulla superficie pulpare è rapidissima e precede la variazione di temperatura alla giunzione tra dentina e smalto; questo fatto può essere interpretato in due diversi modi: la deformazione dentinale può indurre un movimento del fluido che scatena l’impulso nervoso, oppure questo si origina per la deformazione della superficie pulpare.
In entrambi i modi, si evidenziano alcune incongruenze della teoria idrodinamica. Il movimento del fluido dentinale, in primo luogo, è piuttosto complesso, almeno per quello che si è potuto vedere nei denti estratti di bovino e, in secondo luogo, la risposta iniziale avviene in direzione contraria a quella prevista dalla teoria di Brannstrom e si verifica prima che la variazione di temperatura raggiunga la dentina.
Inoltre, quando la temperatura dentinale varia, il movimento del fluido dentinale si inverte, probabilmente a causa sia della sua variazione dimensionale indotta termicamente che della deformazione del dente in toto. La grandezza della deformazione rilevata sulla superficie pulpare e la sua capacità di stimolare l’impulso nervoso richiedono altre ricerche: ciò consentirà di capire se la risposta sensoriale è diretta o mediata dallo spostamento del fluido dentinale. Per ora rimane il fatto che una sollecitazione meccanica dello strato di odontoblasti sulla superficie pulpare è sufficiente per generare un potenziale d’azione nelle adiacenti terminazioni nervose e potrebbe sostituire la teoria idrodinamica. 
Le conclusioni possono aprire anche nuovi orizzonti nel trattamento dell’ipersensibilità dentinale, finora basata sull’inibizione della trasmissione dello stimolo nervoso e sull’occlusione dei tubuli dentinali. Il primo meccanismo prevede l’applicazione diretta di sali di potassio o di stronzio. Il secondo meccanismo, invece,può avvenire in modo indiretto mediante l’applicazione di sali di fluoro, potassio, argento, sodio, calcio o stronzio che formano complessi insolubili all’interno del tubulo, oppure in modo diretto con resine sigillanti, vernici e laser che chiudono direttamente il tubulo. I pochi studi condotti con metodi all’altezza dei moderni standard indicano che sono efficaci i sali di potassio (nitrato al 5 per cento e cloruro al 3,75 per cento). Come se non bastasse, la diagnosi di ipersensibilità dentinale non avviene in positivo, ma in negativo, dopo avere escluso altre cause del disturbo e di questo risente la valutazione della sua prevalenza che in letteratura ondeggia come il tracciato delle montagne russe dal 4 al 57 per cento. Per quanto riguarda i trattamenti professionali, i più efficaci sembrano le vernici fluorate, che vanno applicate ripetutamente; anche i materiali adesivi (proposti già dallo stesso Brannstrom) non danno risultati definitivi e, inoltre, mancano di studi di qualità (per esempio con modalità in doppio cieco). Della vacillante metodologia di ricerca risentono anche le conclusioni relative all’impiego dei laser, la cui efficacia varia dal 5 al 100 per cento, non superando il placebo in alcune ricerche.

GdO 2008; 8