28 Maggio 2018

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In un recente numero dell'International Endodontic Journal, rivista di riferimento della Società Europea di Endodonzia (European Society of Endodontology - ESE), è stato pubblicato un importante position statement - ovvero un documento che rappresenta il consenso di un comitato di esperti convocato dalla ESE - sulle procedure cosiddette di “rivitalizzazione” in endodonzia.

Si preferisce parlare di “rivitalizzazione” (revitalization) piuttosto che di “rigenerazione” (regeneration) o di “rivascolarizzazione” (revascularization), come questo approccio è stato anche definito in letteratura, perchè dopo la rivitalizzazione le analisi istologiche dimostrano che in alcuni casi la guarigione o la riparazione potrebbero avvenire, ma non ci potrà mai essere una rigenerazione intesa come ritorno all'architettura e alla funzione originali dei tessuti.

Gli obiettivi di questo position statement sono quelli di istruire adeguatamente i dentisti attraverso la presentazione di un protocollo che descrive nel dettaglio le procedure da utilizzare per il trattamento di denti immaturi, caratterizzati da una formazione incompleta della radice, affetti da necrosi della polpa con o senza lesione periapicale (fig. 1).

Figura 1

Questa dichiarazione è stata ottenuta sulla base delle evidenze cliniche e scientifiche attuali, nonché sull'esperienza del comitato che lo ha steso, e fornisce al clinico criteri basati sull'evidenza a riguardo dell'argomento trattato.

La rivitalizzazione è un trattamento alternativo alla classica apecificazione in casi correttamente selezionati. Questo approccio biologico mira alla formazione di tessuto simil-pulpare all'interno del canale radicolare dopo avere indotto un afflusso di cellule staminali dalla papilla apicale.

Tale procedura dovrebbe portare a una risoluzione del dolore e dell'infiammazione e alla guarigione della lesione periapicale eventualmente presente. Inoltre, la rivitalizzazione può indurre un aumento della lunghezza e dello spessore della radice (maturogenesi), che dovrebbe aumentarne la resistenza.

I casi che dovrebbero essere esclusi dal trattamento di rivitalizzazione comprendono i denti avulsi immediatamente dopo il reimpianto (in cui la rivitalizzazione può avvenire naturalmente), l'impossibilità di un adeguato isolamento del campo operatorio e i denti con un'ampia perdita di tessuto coronale che richiedono il ripristino con un perno che andrà a occupare lo spazio richiesto per la formazione del coagulo.

I passaggi chiave delle procedure di rivitalizzazione includono:

● una minima o nessuna strumentazione delle pareti dentinali;

● disinfezione con irriganti;

● applicazione di una medicazione intracanale;

● stimolazione del sanguinamento nel canale e creazione di un coagulo di sangue;

● chiusura con un cemento idraulico a base di silicato;

● un sigillo coronale efficace.

Dopo avere eseguito un’appropriata diagnosi, il protocollo clinico prevede nel dettaglio gli step qui di seguito riportati.

Primo appuntamento

● Pulire i denti coinvolti, anestesia locale, isolamento e disinfezione del campo operatorio.

● Preparare la cavità di accesso.

● Rimuovere il tessuto pulpare residuo evitando la strumentazione meccanica delle pareti del canale radicolare.

● Irrigare con ipoclorito di sodio da 1,5-3% (20 ml, 5 min).

● Irrigare con soluzione fisiologica sterile (5 ml) per ridurre al minimo gli effetti citotossici dell'ipoclorito di sodio nei tessuti vitali.

● Asciugare con coni di carta.

● Irrigare con 20 ml di EDTA al 17%.

● Inserire nel canale radicolare una medicazione di idrossido di calcio che non decolori il dente.

● Posizionare un restauro coronale provvisorio direttamente sulla medicazione intracanale con uno spessore minimo sufficiente in base al materiale selezionato.

Secondo appuntamento (dalle 2 alle 4 settimane dopo)

● Se i segni dell'infiammazione non sono scomparsi, cambiare la medicazione di idrossido di calcio e considerare la possibilità di somministrare antibiotici sistemici se il paziente presenta alterazioni della salute generale come febbre o disfagia.

● Pulizia, anestesia, isolamento e disinfezione del campo operatorio. Le raccomandazioni correnti specificano l'uso di anestetici senza vasocostrittore per favorire il sanguinamento; tuttavia, la creazione di un coagulo di sangue è prevalentemente ostacolata dalla sensazione di dolore dei pazienti e le prove che descrivono un sanguinamento migliorato senza vasocostrittore sono scares.

● Rimuovere l'otturazione provvisoria.

● Irrigare con EDTA al 17% (20 ml, 5 min).

● Irrigare con soluzione fisiologica sterile (5 ml).

● Rimuovere il liquido in eccesso con coni di carta.

● Indurre il sanguinamento per irritazione meccanica del tessuto periapicale e movimento rotatorio di un file precurvato apicalmente (ad esempio, un Hedstrom di taglia 40) (fig. 2).

● Lasciare che il canale si riempia di sangue fino a 2 mm sotto il margine gengivale e aspettare la formazione del coagulo per 15 minuti.

● Tagliare una matrice di collagene più larga della parte coronale del canale radicolare e con un'altezza di 2-3 mm, posizionarla sopra il coagulo e lasciare che questa si imbibisca di liquido per evitare la formazione di uno spazio vuoto.

● Posizionare sopra la matrice di collagene un cemento idraulico a base di silicato (ad esempio, MTA o cemento di silicato tricalcico) in uno strato sottile omogeneo di circa 2 mm al di sotto della giunzione smalto-cemento.

● Applicare un cemento vetro-ionomero fluido fotopolimerizzabile o un cemento a base di idrossido di calico.

● Ripulire le pareti della cavità.

● Sigillare con un restauro adesivo.

Figura 2

È necessario, quindi, eseguire visite di controllo a 3 (fig. 3), 6 (fig. 4), 12 (fig. 5), 18 (fig. 6) e 24 mesi (fig. 7) e annualmente per 5 anni per valutare l'esito della terapia.

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Gli autori specificano che poiché mancano studi clinici controllati e nuove evidenze sono ancora in atto, questo position statement sarà aggiornato a intervalli appropriati e ciò potrebbe portare a modifiche al protocollo clinico qui fornito.

Inoltre, allegato a questo position statement viene fornito un modulo per il consenso informato del paziente e un documento per eseguire una corretta valutazione pre-operatoria.

Conclusioni

Le procedure di rivitalizzazione sono diventate parte integrante di un possibile piano di trattamento endodontico. I clinici che possiedono una formazione adeguata devono essere consapevoli dell'esistenza di questa procedura e considerarla come un trattamento alternativo all'apecificazione.

Un numero crescente di prove che dimostrano la fattibilità clinica di questo approccio, infatti, rende probabile che esso possa diventare a breve una procedura consolidata nella pratica endodontica.

Per approfondire:

• Galler KM, Krastl G, Simon S, Van Gorp G, Meschi N, Vahedi B, Lambrechts P. European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int Endod J 2016;49:717-23.
• Hargreaves KM, Diogenes A, Teixeira FB. Treatment options: biological basis of regenerative endodontic procedures. J Endod 2013;39:S30-43.
• Wigler R, Kaufman AY, Lin S, Steinbock N, Hazan-Molinam H, Torneck CD. Revascularization: a treatment for permanent teeth with necrotic pulp and incomplete root development. J Endod 2013;39:319-26.
• Kontakiotis EG, Filippatos CG, Agrafioti A. Levels of evidence for the outcome of regenerative endodontic therapy. J Endod 2014;40:1045-53.
• Bezgin T, Sonmez H. Review of current concepts of revascularization/revitalization. Dent Traumatol 2015;31:267-73.
• Galler KM. Clinical procedures for revitalization: current knowledge and considerations. Int End J 2016;49:926-36.
• Llaquet M, Mercadé M, Plotino G. Regenerative endodontic procedures: a review of the literature and a case report of an immature central incisor. Giornale Italiano di Endodonzia 2017;31:65-72.