Applicazione terapeutica della tossina botulinica in ambito odontoiatrico

di Prof. Giuseppe Ferrarelli

Il sistema masticatorio è un insieme di tessuti ed organi interagenti tra loro, la bocca è parte del viso e del cranio, è una unità funzionale controllata dal sistema nervoso centrale.

Partecipa a funzioni quali la masticazione, la deglutizione, la fonazione, la respirazione, la mimica facciale.

I movimenti compiuti dalla mandibola sono la diretta conseguenza della contrazione dei muscoli masticatori e mimici. Queste strutture muscolari sono masticatorie per la funzione che esplicano, mentre risultano scheletriche per la loro origine e inserzione. La loro azione non è specifica a singoli movimenti mandibolari, ma ne riguarda più di uno. Pertanto, i vari movimenti mandibolari (lateralità destra e sinistra, protrusione, retrusione, apertura e chiusura, movimenti combinati ecc.) non risultano determinati dalla contrazione di un singolo muscolo, ma sono il risultato dell'azione di un complesso sinergico muscolare, nel quale ogni muscolo gioca un proprio ruolo in modo indiretto. Oltre ai muscoli masticatori veri e propri, intervengono nella cinematica mandibolare anche la lingua, diversi muscoli mimici e alcuni muscoli posteriori del collo. Infine, va sottolineata l'azione dei muscoli sopraioidei e sottoioidei, il cui equilibrio reciproco determina la stabilità o meno dell'osso ioide e, di conseguenza, l'abbassamento o meno della mandibola in conseguenza della loro contrazione.

Tutte le alterazioni anatomico-funzionali dei muscoli del sistema masticatorio possono condurre a condizioni cliniche che alterano la fisiologica funzione d'organo.

Molti disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) riconoscono nelle alterazioni di tono e trofismo muscolare la loro causa determinante o scatenante.

La parafunzione muscolare, quando persistente, porta a delle alterazioni anatomiche irreversibili delle strutture coinvolte (usura delle superfici occlusali dei denti, alterazioni della ATM, danni parodontali,) che daranno luogo ad alterazioni specifiche masticatorie e patologie a distanza quali: disturbi posturali, cefalee muscolo-tensive, sintomatologie algiche cervicali e del cingolo scapolare, disturbi dell'orecchio quali tinniti e acufeni .

L'ipertrofia dei muscoli masseteri e temporali porta, inoltre, ad alterazioni profilometriche del viso (viso quadrato) che spesso creano disagio relazionale dei soggetti specie se di sesso femminile.

I disturbi da disordini della ATM colpiscono circa il 70-80% della popolazione, è quindi un fenomeno largamente diffuso per il quale i pazienti si rivolgono all'odontoiatra per problemi di tipo algico.

Generalmente i pazienti affetti da queste patologie sono adulti, ma, in soggetti particolarmente ansiosi o stressati le disfunzioni non risparmiano l'età pediatrica,.

La tossina botulinica, prodotta dal batterio Clostridium Botulinum, è una proteina neurotossica. E' tra i più potenti veleni esistenti in natura.

L'azione paralizzante delle tossine botuliniche si esercita in modo selettivo e durevole sulla trasmissione tra i nervi motori e i muscoli scheletrici.

Le conoscenze sull'uso attuale in campo medico della tossina botulinica risalgono al 1973 e sono legati alla figura di Allan Scott che per primo iniziò a testarla sulle scimmie e poi sull'uomo per l'indebolimento dei muscoli ipercinetici nello strabismo. I suoi studi portarono nel 1980 alla prima pubblicazione internazionale sull'utilizzo iniettivo del botulino per l'indebolimento muscolare selettivo di alcuni muscoli extraoculari per la correzione della deviazione pupillare nello strabismo.

Esistono sette ceppi differenti di Clostridium che producono altrettanti sierotipi di neurotossina botulinica (tipo A,B,C,D,E,F e G).

La tossina botulinica di tipo A è quella che è biologicamente più potente nell'uomo.

La tossina botulinica A naturale è un complesso proteico di 900 kDa , costituito da una componente molecolare di 150 kDa formata da due catene polipeptidiche, una pesante, Hc (Heavy chain di 100 kDa) e una leggera Lc ( Light chain di 50 kDa) unite da un singolo ponte disolfuro, e da un rivestimento di protezione di proteine inattive, chiamate NAPs, (neurotoxin-associated proteins). Le NAPs sono un insieme di 5 proteine, di cui 4 diverse emoagglutinine (HP, hemagglutinizing proteins) ed una non emoagglutinante (NHP, non-hemagglutinizing protein). Sono sintetizzate dal Clostridium botulinum e difendono la neurotossina dalla azione dei succhi gastrici.

La catena pesante è responsabile del legame selettivo con le terminazioni neuronali colinergiche. L'internalizzazione della tossina si realizza attraverso un meccanismo di endocitosi recettore-mediata ed energia-dipendente, in cui la membrana cellulare del terminale assonico si invagina per accogliere il complesso delle due subunità di tossina, formando una vescicola al suo interno. Questo processo dipende dalla presenza di Calcio e dipende parzialmente dalla stimolazione nervosa. Dopo l'internalizzazione il ponte disolfuro si rompe, per un processo di acidificazione endocellulare, e la catena leggera da 50k Da viene rilasciata attraverso la membrana lisosomiale delle vescicole endocitotiche, nel citoplasma assonico. Quindi, la Lc, una proteasi Zinco dipendente agisce all'interno della cellula, bloccando il rilascio di acetilcolina, impedendo la formazione dello SNARE-complex, substrato composto da tre proteine che consentono l'unione delle vescicole di acetilcolina con la membrana assonale.

Nello specifico la Lc della TBA lisa la SNAP25 componente dello SNARE-complex non consentendone la formazione.

Una volta inoculata la tossina botulinica interagisce, localmente, a livello della placca neuromuscolare precisamente si lega a livello della membrana del terminale nervoso presinaptico su specifici recettori esterni ad alta affinità localizzati sulla membrana dei neuroni colinergici.

La tossina botulinica è una proteina con attività farmacologiche miorillassanti, antinocicettive e antisecretive che agisce sugli organi bersaglio in ragione di nanogrammi.

Gli obiettivi terapeutici dell'uso della tossina botulinica sul muscolo sono quelli di ottenere: una diminuizione del tono muscolare e della contrazione eccessiva effetti questi che portano ad un ripristino dell'equilibrio muscolare che in situazioni patologiche, parafunzionali, o semplicemente per fenomeni di invecchiamento muscolare portano ad alterarazioni di contrattura delle fibre muscolari.

Il riassesto muscolare viene ratificato a livello dei centri nervosi centrali di controllo (corteccia e tronco encefalico).

In ambito odontoiatrico la tossina botulinica ha parecchie applicazioni, come dimostrato in numerosi lavori scientifici.

E' utilizzata per il trattamento del bruxismo, del dolore miofasciale, nei disturbi disturbi dell'ATM a componente muscolare che determinano lo spostamento e la dislocazione abituale della mandibola.

L' effetto della neurotossina è dose-correlata, produce debolezza o paralisi dei muscoli scheletrici, bloccando il rilascio della acetilcolina da parte dei terminali assonici.

La "denervazione funzionale" è locale e reversibile; la ripresa funzionale completa si verifica dopo 2-4 mesi.

I muscoli trattati con TBA perdono rapidamente la sensibilità dolorifica anche alla palpazione. Il suo effetto, con giusta tecnica, è estremamente localizzato e non coinvolge i muscoli vicini non interessati da spasticità.

L'azione è reversibile, il fattore di sicurezza è elevato e sono trascurabili gli effetti collaterali.

La riduzione della spasticità muscolare fornisce quindi una "finestra terapeutica" per intervenire clinicamente senza interferenze spasmo-muscolari.

Alle dosi appropriate, la TBA riduce la tensione muscolare senza eliminarne la funzione fisiologica, questo, in numerose condizioni è il presupposto indispensabile per il ripristino funzionale.

Molto accurata dovrà essere la diagnosi del disturbo muscolare, avvalendosi di tecniche strumentali che consentiranno di valutre l'angolo di Bennet, i valori di EMG, kinesiografia, risonanza magnetica, ecografia, axiografia, T-scan e analisi occlusale.

Il trattamento con tossina botulinica è controindicato nelle donne in gravidanza e che allattano, in pazienti ipersensibili a componenti del farmaco (soprattutto ipersensibilità alla albumina umana), in stati di infezione o infiammazione della zona in cui le iniezioni di tossina sono programmate, in pazienti con disturbi, muscolari primari (distrofia muscolare, neuromiopatia, congenita miopatie, disturbi miotonici, miopatia mitocondriale e muscolare primaria a non specificate).

E' inoltre controindicato nei pazienti in trattamento con antibiotici aminoglicosidici, ciclosporina,

D-penicillamina, tubocurarina, pancuronio, galamine, succinilcolina, clorochina o idrossiclorochina. A causa della presenza delle emoagglutinine, il rischio di trasmissione di una infezione virale non può essere eliminata con certezza.

Per fronteggiare crisi allergiche devono essere disponibili farmaci anti-allergici di rapido intervento.

Tecnica di infiltrazione dei muscoli masticatori

I muscoli masticatori trattabili con TBA sono: m. massetere, m. temporale, m. pterigoideo esterno o laterale, m. pterigoideo interno o mediale.

Esistono tre tipi commerciali di tossina botulinica A che vengono usati a scopo terapeutico: Xenomin^Ò, Botox^Ò, Dysport^Ò. Le unità delle prime due sono corrispondenti e vengono definite Unità Mouse (MU) quelle del Dysport^Ò sono differenti; vengono classificate come unità Speywood (MS) ed hanno una corrispondeza con le unità Mouse di circa 1,5-2 a 5.La tecnica di infiltrazione dei muscoli masticatori con TBA prevede l'utilizzo di aghi da 12 a 40mm

Il muscolo massetere serra la mandibola, la parte superficiale determina una leggera protrusione mandibolare, quella profonda una retrusione.

E' innervato dal nervo masseterino, ramo del nervo mandibolare, branca del nervo trigemino (5^o paio, 3^a branca).

Origina: la parte superficiale, dal margine inferiore e dai 2/3 anteriori dell'arco zigomatico; la parte profonda, dal terzo posteriore e dalla superficie interna dell'arco zigomatico.

Si inserisce: la parte superficiale, sull'angolo mandibolare e sulla tuberosità masseterina; la parte profonda sulla superficie laterale del ramo della mandibola.

L'infiltrazione del m.massetere con TBA prevede 1-3 punti di inoculo con ago 20 mm secondo lo schema:

Xenomin^Ò : 5-15 MU per punto di inoculazione

Botox^Ò: 5-15 MU per punto di inoculazione

Dysport^Ò: 15/20-45/60 MS per punto di inoculazione.

Solo in casi particolari può essere aumentato il dosaggio.

La parte superficiale del m. massetere è facilmente palpabile e quindi la tecnica di infiltrazione è semplice, la parte profonda richiede non sempre è palpabile con certezza.

L'infiltrazione non deve essere fatta molto in profondità, in quanto potrebbero essere raggiunti i muscoli pterigoidei, spingendosi troppo in dietro potrebbe essere raggiunta la ghiandola parotide.

Il muscolo massetere può essere infiltrato sia per via esterna che per via intraorale. La esterna è da preferirsi.

Generalmente il m. massetere viene infiltrato in due punti, nella zona di maggior spessore con paziente in posizione supina.

Nel caso di forte deficit funzionale del m. massetere la sua funzione viene vicariata dalla azione dei muscoli pterigoideo mediale e temporale.

Questo rende possibile il trattamento del massetere nei casi di grossa ipertrofia dello stesso anche per motivi estetici.

Il muscolo temporale serra con forza la mandibola. La presenza di un tono muscolare continuo del m. temporale impedisce la caduta verso il basso della mandibola dovuta alla forza di gravità.

E' il muscolo che agisce maggiormente per serrare la mandibola, è spesso coinvolto nelle disfunzioni dell'ATM, spesso è uno dei fattori causali delle emicranie e nelle cefalee muscolotensive.

E' innervato dai rami temporali profondi del nervo mandibolare, branca del nervo trigemino (5^o paio).

Origina: dalla fascia temporale e dalla fossa temporale.

Si inserisce: sul processo coronoideo della mandibola, sulla superficie interna ed anteriore del ramo della mandibola.

L'infiltrazione del m.temporale con TBA prevede 1-4 punti di inoculo con ago 20-40 mm secondo lo schema:

Xenomin^Ò : 5-10 MU per punto di inoculazione

Botox^Ò: 5-10 MU per punto di inoculazione

Dysport^Ò: 15/20-30/40 MS per punto di inoculazione.

Solo in casi particolari può essere aumentato il dosaggio.

Il m. temporale è facilmente palpabile nel trattamento infiltrativo con TBA si deve fare attenzione al decorso della arteria temporale.

Il m. temporale viene solitamente infiltrato infiltrato in due punti, nella zona sopra la fossa temporale, 5 cm sopra l'inserzione del muscolo nella sua parte più spessa. Il paziente, durante il trattamento, può essere tenuto in posizione supina o seduto.

Nel caso di forte deficit funzionale del m. temporale a seguito di infiltrazione con TBA la funzione dei muscoli vicari pterigoideo mediale e massetere va mantenuta.

Il muscolo pterigoideo laterale con il suo capo inferiore esercita una azione protrusiva sulla mandibola, con il suo capo superiore tira in avanti il disco articolare della ATM ed esercita una azione di apertura della mandibola.

E' innervato dal ramo pterigoideo laterale, del nervo mandibolare, branca del trigemino(5^o paio, 3^a branca).

Il m. pterigoideo laterale partecipa a tutti i movimenti della mandibola e può essere considerato il muscolo guida della ATM. Spesso è convolto nelle distonie oromandibolari.

Origina: il capo superiore dalla superficie laterale della grande ala dell'osso sfenoide; il capo inferiore dalla superficie laterale del processo pterigoideo laterale dell'osso sfenoide.

Si inserisce:il capo superiore nella fossetta pterigoidea del processo condiloideo della mandibola, sul margine anteriore del disco articolare; il capo inferiore nella fossetta pterigoidea del processo condiloideo della mandibola.

L'infiltrazione del m.pterigoideo laterale con TBA prevede 1 punto di inoculo con ago 40 mm secondo lo schema:

Xenomin^Ò : 5-25 MU

Botox^Ò: 5-25 MU

Dysport^Ò: 15/20-75/100 MS.

Solo in casi particolari può essere aumentato il dosaggio.

Entrambi i muscoli pterigoidei non son facilmente trattabili.

Il punto di inoculo del m. pterigoideo laterale è situato 3 cm danti al trago su una linea che unisce il trago ed il margine infraorbitario, ad una profondità di 15-25 mm.

Il paziente può essere tenuto supino o seduto

Il muscolo pterigoideo medialechiude la mandibola e ne determina una leggera protrusione.

E' innervato dal nervo pterigoideo mediale, ramo del nervo mandibolare, branca del trigemino(5^o paio, 3^a branca). Decorre quasi perpendicolarmente al m. pterigoideo laterale.

Origina: dalla superficie mediale del processo pterigoideo laterale dell'osso sfenoide e dal processo piramidale dell'osso palatino.

Si inserisce:sulla superficie mediale del ramo e dell'angolo della mandibola e sulla tuberosità pterigoidea.

L'infiltrazione del m.pterigoideo mediale con TBA prevede 1 punto di inoculo con ago 40 mm secondo lo schema:

Xenomin^Ò : 5-20 MU

Botox^Ò: 5-20 MU

Dysport^Ò: 15/20-60/80 MS.

Solo in casi particolari può essere aumentato il dosaggio.

Per infiltrare il M. pterigoideo mediale può essere scelta la via intraorale o cutanea. La punto cutaneo di inoculo è localizzato sull'angolo mandibolare, il paziente può essere tenuto supino o seduto.

Entrambi i muscoli pterigoidei non son facilmente trattabili. Il M. pterigoideo mediale serra la mandibola con una potenza che è solo in terza posizione rispetto ai suoi agonisti temporale e massetere. In caso di trisma quindi può essere evitata la sua infiltrazione con TBA.

Per infiltrare il M. pterigoideo mediale può essere scelta la via intraorale o cutanea. La punto cutaneo di inoculo è localizzato sull'angolo mandibolare, il paziente può essere tenuto supino o seduto.

Prof. Giuseppe Ferrarelli: Medico Chirurgo Odontoiatra; Prof. a c, Università di Camerino; Terapia estetica del Viso