Nuovi farmaci anticoagulanti. Un problema di gestione non secondario

di Lara Figini

Il numero di pazienti che richiedono un trattamento odontoiatrico in cura con farmaci anticoagulanti e antiaggreganti è notevolmente cresciuto negli ultimi anni.

I farmaci anticoagulanti maggiormente somministrati sono stati: il cumarinico warfarin ( Coumadin) e l'acenocumarolo (Sintrom). La loro finestra terapeutica risultava però ristretta e i pazienti in cura con questi farmaci dovevano seguire un rigoroso e regolare monitoraggio (International Normalized Ratio - INR). Negli ultimi anni, la ricerca nel campo della farmacologia si è concentrata sullo sviluppo di nuovi anticoagulanti orali con una più ampia finestra terapeutica e senza nessuna necessità di un monitoraggio regolare e sistematico.

I quattro nuovi anticoagulanti orali che sono stati sviluppati e sono attualmente commercializzati sono Dabigatran (Dabigatran etexilato), Rivaroxaban (Xarelto ®), Apixaban (Eliquis®) e Edoxaban (Lixiana®).

Rivaroxaban, Apixaban e Edoxaban sono inibitori diretti del fattore Xa, mentre il Dabigatran è un inibitore diretto della trombina.

Si è visto che il Dabigatran etexilato è rapidamente metabolizzato nella sua forma attiva dalle esterasi a livello intestinale. Le sue concentrazioni plasmatiche hanno un picco entro 2 ore dalla somministrazione e si riducono della metà dopo 12 ore .

In questo primo "report" riferiamo ai colleghi come devono affrontare i pazienti che assumono Dabigatran, prima, durante e dopo il trattamento dentale.

In uno studio pubblicato su J Clin Exp Dent di febbraio 2017 si affronta proprio questa problematica e si conclude quanto segue: il Dabigatran è una valida alternativa ai classici farmaci anticoagulanti orali finora utilizzati.

Un primo dato interessante è quello della sospensione temporanea del Dabigatran, essa deve essere valutata:

a) in base al rischio di sanguinamento possibile nella procedura dentale da eseguire

b) pesando attentamente il rischio trombotico qualora si decidesse di sospendere il nuovo anticoagulante orale

Da questa revisione emerge che l'odontoiatra prima di eseguire interventi dentali/chirurgici su pazienti in cura con questi nuovi anticoagulanti deve valutare:

a) se il trattamento dentale che deve eseguire è ad alto, medio o basso rischio di sanguinamento

b) la funzionalità renale del paziente in questione

Raccomandazioni cliniche

La sospensione temporanea di Dabigatran non è necessaria in odontoiatria prima di procedure chirurgiche a basso rischio di sanguinamento, che includono semplici trattamenti come estrazioni, piccoli interventi di chirurgia orale, entro i 45 minuti di tempo, e chirurgia parodontale, avendo queste procedure un rischio di sanguinamento minimo .

Nei casi in cui si prevedono invece estrazioni plurime, maggiori di 3, interventi chirurgici della durata di più di 45 minuti e interventi chirurgici per asportare tumori del distretto orale e maxillo-faciale è richiesta l'interruzione del Dabigatran e la necessità di prendere in considerazione l'eparina per via sottocutanea come un trattamento alternativo.

Misure emostatiche locali, come una buona sutura, utilizzo di spugne di gelatina o cellulosa, e uso di collutori a base di acido tranexamico sono tenuti a contribuire e a ridurre la possibilità di sanguinamento postoperatorio.

Una buona gestione dei tessuti molli è essenziale in questo senso, al fine di evitare un eccessivo traumatismo della zona chirurgica.

Va tenuto in considerazione che i pazienti in trattamento con questi anticoagulanti orali e che hanno funzionalità renale compromessa sono a più alto rischio di sanguinamento.

Nella tabella vi sono le istruzioni per sospendere temporaneamente il Dabigatran per procedure dentali con medio e alto rischio di sanguinamento da valutare con il medico/cardiologo del paziente

Tabella: Istruzioni per sospendere il Dabigatran per procedure dentali con medio o alto rischio di sanguinamento.

Nelle procedure odontoiatriche a rischio di sanguinamento medio o alto, il Dabigatran può essere ripreso dopo 24-48 ore l'intervento .

Interazioni del Dabigatran con altri farmaci

1) Il Dabigatran non interagisce direttamente con farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), ma questi dovrebbero essere prescritti con cautela. E 'preferibile in questi casi somministrare analgesici.

2) L'uso combinato di acido acetilsalicilico e Dabigatran dovrebbe essere evitato, in quanto aumenta il rischio di sanguinamento.

3) Farmaci come omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo riducono l'assorbimento intestinale di Dabigatran

4) L'uso di eritromicina e claritromicina deve essere evitato a causa della loro interazione con l'effetto del dabigatran . La rifampicina riduce le concentrazioni plasmatiche di Dabigatran.

Possibili antidoti per ridurre il sanguinamento

Negli ultimi anni invece, sono stati sviluppati farmaci in grado di antagonizzare l'effetto dei nuovi anticoagulanti orali, e sono:

- Idarucizumab (agente specifico antagonizzante del Dabigatran)

- Adexanet alfa

- Ciraparantag

Nel mese di ottobre 2015, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato la commercializzazione di Idarucizumab (Praxbind®) che in pochi minuti nel 88-98% dei pazienti riesce ad annullare l'effetto anticoagulante del Dabigatran. L'approvazione e l'adozione di Idarucizumab potrà quindi limitare le complicanze emorragiche legate al Dabigatran.

A cura di: Lara Figini, Coordinatore Scienifico Odontoiatria33

Bibliografia:

Dental management of patients taking novel oral anticoagulants (NOAs): Dabigatran. Curto A, Albaladejo A, Alvarado A. J Clin Exp Dent. 2017 Feb 1;9(2):e289-e293. doi: 10.4317/jced.53219. Review.