18 Luglio 2018

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Il warfarin e gli altri derivati cumarinici sono stati per oltre sessant’anni l’unica terapia anticoagulante assunta per via orale disponibile. Le limitazioni connesse con questo tipo di terapia sono diverse e sono rappresentate, per esempio, dalle interazioni multiple con farmaci e cibi, dallo stretto intervallo terapeutico, dalla necessità di un attento monitoraggio.

Per tali motivi, da circa 20-30 anni sono stati introdotti dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) al fine di incrementare l’aderenza a questo tipo di terapia, minimizzando il discomfort per il paziente.

Questi farmaci possono essere divisi in due classi:

• inibitori diretti del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban ed edoxaban);
• inibitori diretti della trombina (dabigatran).

La somministrazione di uno di essi dipende dalla patologia per la quale è richiesto il trattamento e dalla funzionalità epatica e renale del paziente.

Le limitazioni attuali di questo tipo di terapia anticoagulante sono principalmente legati ai maggiori costi rispetto alle terapie tradizionali e all’assenza di antidoti. Infatti, soltanto il dabigatran possiede un farmaco (idarucizumab) in grado di contrastarne l’effetto; l’uso di quest’ultimo è però, ad oggi, consentito soltanto a livello ospedaliero.

Inoltre, la gestione di questi farmaci durante gli interventi di chirurgia orale non è ancora stata ben chiarita.

Tipologia di ricerca e modalità di analisi

In una revisione sistematica con meta-analisi pubblicata sull’International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery di giugno 2018 è stato analizzato il rischio post-operatorio di questi farmaci in seguito a interventi di chirurgia orale.

Gli autori hanno studiato l’incremento del tasso di sanguinamento, focalizzandosi sul rischio legato a ciascun farmaco e comparando i nuovi anticoagulanti orali con i più vecchi derivati cumarinici.

Sono stati inclusi nel lavoro tutti gli studi osservazionali caso-controllo che descrivevano il rischio di sanguinamento post-operatorio in pazienti sotto terapia con NAO e sottoposti a procedure di chirurgia orale, ponendo come criteri di esclusione fattori legati alla tipologia dello studio (lettere all’editor, revisioni e libri) e al distretto chirurgico trattato (includendo unicamente quello orale).

La revisione sistematica è stata svolta in accordo con il protocollo PRISMA utilizzando i database PubMed, Scopus, Web of Science e Cochrane Library; l’analisi statistica è stata condotta utilizzando il software Prometa3 (IDoStatistics, 2016).

Risultati

La ricerca iniziale ha prodotto 1835 risultati dopo esclusione dei duplicati. Dopo l’ultimo stadio di screening, 13 articoli sono stati inclusi nella revisione, mentre 6 sono entrati nell’analisi quantitativa. Il rivaroxaban era il NAO più frequentemente utilizzato (62,6%), seguito dal dabigatran (26,1%) e dall’apixaban (11,3%); non erano presenti studi con dati riguardanti l’edoxaban.

Sei lavori (46,1%) non apportavano modifiche al trattamento anticoagulante abituale durante le fasi della chirurgia, mentre sette studi lo modificavano in base alle caratteristiche del paziente, al tipo di procedura e alla tipologia di anticoagulante (53,9%). Sono stati eseguiti 796 interventi di chirurgia orale di cui il più frequente era rappresentato da estrazioni dentarie singole o multiple (71,4%), seguito dal posizionamento di impianti (18,8%), da scaling e root planing (3,3%), biopsie dei tessuti molli (2,2%), interventi rigenerativi (1,4%), esposizione di impianti (1%) e altri interventi come alveoloplastica, gengivoplastica, gengivectomia, enucleazione di cisti, drenaggio di ascessi (2%).

Sono stati riportati 69 eventi di sanguinamento post-operatorio presentatisi tra le 2 ore e i 9 giorni dalla procedura chirurgica. Dall’analisi statistica è emerso un rischio del 3,04 (95%, CI = 1,31-7,04) di sanguinamento post-operatorio dei pazienti in terapia con NAO, rispetto alla popolazione sana. Nello specifico, il rischio di sanguinamento nei pazienti in terapia con rivaroxaban è del 4,13 (95%, CI = 1,25-13,69), mentre dell’1,00 (95%, CI = 0,21-4,82) nei pazienti che assumono dabigatran. Il rischio di sanguinamento dei NAO, quando comparato con i derivati cumarinici, è dello 0,82 (95%, CI = 0,30-2,25).

Conclusioni

Dai dati presentati in questo lavoro si evince che il rischio di sanguinamento post-operatorio a seguito di interventi di chirurgia orale è maggiore nei pazienti che assumono NAO, con una differenza statisticamente significativa. In particolare, questo rischio è ulteriormente aumentato in coloro che assumono rivaroxaban, mentre è minore nei pazienti sotto terapia con dabigatran.

Questi risultati sono però soggetti a limitazioni legate all’impossibilità di standardizzare la tipologia di procedura chirurgica, dall’utilizzo di differenti protocolli di assunzione/sospensione dei NAO nei vari studi e dal numero limitato di lavori disponibili per l’analisi statistica. 

Implicazioni cliniche

Entro i limiti di questo studio si può affermare che i pazienti in terapia con NAO presentano un rischio aumentato di circa 3 volte di sanguinamento post-operatorio dopo interventi di chirurgia orale e che questo rischio è ancora maggiore nei pazienti che assumono rivaroxaban. Diversamente, coloro che assumono dabigatran sono esposti a un minore rischio emorragico.

In generale, esiste un rischio di sanguinamento simile tra i pazienti che assumono NAO e quelli in terapia con derivati cumarinici.

Per approfondire

Bensi C, Belli S, Paradiso D, Lomurno G. Postoperative bleeding risk of direct oral anticoagulants after oral surgery procedures: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2018 Jul;47(7):923-932.

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