12 Luglio 2023

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È facile prescrivere un FANS ma spesso si è disattenti sulle interazioni, considerando appunto che il paziente spesso è politrattato. L’ESC ha stilato recentemente una review (European Heart Journal, 2020) - riguardo alle interazioni tra FANS e anticoagulanti orali, specificatamente sul rischio di sanguinamento in termini di minore protezione da parte delle prostaglandine soprattutto della mucosa gastrica e intestinale, in particolare in pazienti con fibrillazione atriale.  

È stato studiato cioè come, in base alle varie tipologie di anticoagulanti, si manifestasse il rischio di sanguinamento nella terapia di combinazione con FANS. In caso di uso di DOAC con azione diretta sul fattore X attivato (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), è risultato che occorre stare molto attenti nei pazienti che assumono FANS e in particolare apixaban. Meno problemi si hanno con pazienti che assumono dabigatran (inibitore della trombina). Da notare che il sanguinamento intestinale va visto non solo come sanguinamento massivo (ematemesi, melena) ma come microsanguinamento cronico (sangue occulto nelle feci) che porta a progressiva anemizzazione.  

Da ricordare che i pazienti che assumono anticoagulanti (VKA o OAC), sono di per sé a rischio di sanguinamento se assumono in associazione anche un FANS. Quindi, in caso di prescrizione di FANS in questi pazienti, occorre cercare di dare una protezione gastrica (specie nel paziente più fragile) e controllare con periodicità l’emocromo (per verificare se il paziente è anemizzato).  

La relazione tra FANS e sanguinamenti importanti, così come il rischio tromboembolico nei pazienti affetti da fibrillazione atriale che ricevono una terapia antitrombotica, indubbiamente c’è, ma nuovamente Anche rispetto al potenziale rischio di sanguinamento o rispetto al rischio tromboembolico nei pazienti affetti da fibrillazione atriale va ribadito che non tutti i FANS sono uguali;e che il ketoprofene è forse la molecola che mostra il profilo più favorevole (Lamberts M, et al. Ann Intern Med, 2014). Quindi, a maggior ragione, in un paziente con diagnosi di sindrome coronarica acuta, scompenso, fibrillazione atriale in trattamento con un anticoagulante orale – se si deve prescrivere un trattamento antidolorifico seguendo lo schema dell’ESC citato in precedenza – ketoprofene tra i FANS si distingue per profilo di sicurezza favorevole.  

Ad ogni modo un paziente con queste caratteristiche, al di là della eventuale necessità di prescrivere un FANS, va monitorato in termini di sanguinamenti, microsanguinamenti, controllo periodico dell’emocromo ogni sei mesi, ricerca di sangue occulto dai 50 anni in su almeno 1-2 volte all’anno, senza tralasciare una buona visita medica chiedendo sempre al paziente se ha notato feci più scure (sanguinamento occulto). 

Come espressamente riportato dal “testo sacro” della farmacologia (Goodman & Gilman), l'uso concomitante di ASA a basso dosaggio con indicazione antitrombotica e ibuprofene o naprossene va evitato per non compromettere l'effetto cardioprotettivo dell’ASA; questa controindicazione all’uso in concomitanza è riportata anche nel riassunto delle caratterisctiche di prodotto di questi preparati. Oltre al possibile aumento degli effetti collaterali gastrointestinali, l’occupazione del sito della COX-1 piastrinica da parte del FANS (ibuprofene o naprossene) può impedire l’accesso dell’ASA con conseguente minore efficacia antipiastrinica.  Questo effetto è stato dimostrato chiaramente con l’ibuprofene (Mackenzie IS, et al. J Intern Med, 2010) e il naprossene. Già da anni questo fatto è noto, eppure è sottovalutato e non è entrato ancora nel bagaglio culturale della classe medica. Per cui il trattamento del dolore in pazienti con patologie cardiovascolari preesistenti rimane una sfida particolarmente difficile e che va affrontata con le giuste conoscenze. In effetti, l’ibuprofene si lega alla COX-1 nello stesso sito dell’ASA e quindi quest’ultimo funziona meno come antiaggregante, con conseguente aumento del rischio aterotrombotico. Invece il ketoprofene si lega a un sito diverso da quello dell’ASA all’interno dell’enzima COX-1 e sono numerosi gli studi che attestano che il ketoprofene è molto più sicuro rispetto agli altri FANS; a conferma di cià la controindicazione all’uso concomitante di ketoprofene conASA  è limitata a dosaggi superiori a 3 g/die (molto elevati, usati raramente e limitatamente all’indicazione antinfiammatoria -Fornasari D. Pain Ther, 2017). Confrontando degli effetti del ketoprofene sulla funzione piastrinica in presenza o in assenza di ASA, l’aggiunta di ASA ha avto alcun effetto additivo sull’inibizione dell’aggregazione determinata dal ketoprofene, proprio perché il sito d’azione (cioè di legame nell’enzima) è diverso (Van Solingen RM, et al. Am J Med, 2001).  

Quindi, per i dosaggi di ASA più bassi utilizzati con indicazione antiaggregante, non ci sono controindicazioni all’associazione con ketoprofene come antinfiammatorio. Da evitare, invece, l’associazione di ASA a qualsiasi dosaggio con ibuprofene (spesso impropriamente ritenuto il farmaco d’elezione nella pericardite e anche molto impiegato nel periodo Covid).  

Quindi, il messaggio finale è che il ketoprofene in tutti i pazienti cardiopatici può essere utilizzato (come ogni FANS è comunque meglio da evitare nei primi giorni dopo una procedura di stenting o l’impianto di un dispositivo) e per la cura di condizioni cronichepuò essere impiegato in sicurezza. In conclusione, nel trattamento del dolore in pazienti cardiopatici i FANS possono essere utilizzati ma non sono tutti uguali; non si devono avere timori nell’usare ketoprofene in questa popolazione di pazienti.   

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