La cartella clinica, cosa è come dovrebbe essere compilata e conservata. Oggi parliamo di quella in formato cartaceo

La loro redazione tenuta e custodia è oggetto di diverse normative, può avvenire in forma cartacea o digitale ma l'orientamento per il futuro sarà la totale gestione dei dati clinici in formato digitale (Odontoiatria33 dedicherà presto un approfondimento specifico).

In ambito pubblico la redazione della cartella clinica è stata oggetto di studio, per approdare a modelli standard di redazione custodia e consultabilità. In ambito privato, come sempre, molti studi medici privati sono aggiornati sugli orientamenti dell'ambito sanitario pubblico e di conseguenza si sono tempestivamente allineati alle Regioni più virtuose, (le Regioni pilota che recepiscono rapidamente i nuovi decreti e orientamenti e implementano le novità con notevoli sforzi e energie) considerando la professione esercitata nel privato alla pari della professione esercitata nel pubblico. Altri perpetuano una gestione "antica" del dato, senza standardizzazioni e criteri di qualità, riportando le informazioni con criteri di qualità discrezionali.

In caso di controversia, la modalità di redazione della cartella clinica, seppure in ambito privato e quindi priva degli elementi di cogenza tipici dell'ambito pubblico, può contribuire a formare la valutazione del giudice.

Le funzioni della cartella clinica.

La cartella clinica è la storia del percorso di cura, è una base informativa per le decisioni cliniche che devono essere prese, è una traccia delle responsabilità professionali, è una fonte di dati per ricerche statistiche, valutazioni e considerazioni cliniche ed extra cliniche.

Il contenuto della cartella clinica

La redazione della cartella clinica ha tra i suoi requisiti di qualità la tracciabilità, strettamente legata alle responsabilità delle decisioni. "Chi decide cosa" e "chi fa cosa" sono gli aspetti che la cartella clinica deve documentare. Puntualità e attualità della redazione, sono un altro criterio di qualità della redazione. La data è un elemento cronologico importante per ricostruire gli eventi. La rintracciabilità degli eventi consente di comprendere l'evolversi delle patologie a aiuta a capire meglio la sintomatologia. L'autore del testo può essere distinto dall'autore della prestazione, il consiglio è quello di scrivere: data Operatore di redazione operatore clinico. Negli studi dentistici l'operatore di redazione dovrebbe coincidere con l'assistente clinica. In questo modo in caso di bisogno, sia il medico che la segretaria potranno rivolgersi direttamente all'operatore di redazione, cioè all'assistente clinica per raccogliere le informazioni non tracciate relative alla prestazione. Un altro criterio di redazione infatti è la pertinenza delle informazioni che si tracciano. In cartella clinica vanno segnate le informazioni rilevanti ai fini del quadro di salute, tuttavia l'assistente potrebbe essere una buona fonte di informazioni aggiuntive, non strettamente pertinenti alla clinica ma rivelatrici del clima di relazione durante la seduta clinica. Chiarezza delle annotazioni, la capacità di traferire in forma sintetica solo le informazioni necessarie, che consentano di comprendere struttura logica delle decisioni è un altro criterio di qualità delle cartelle cliniche, siano esse tenute in formato cartaceo o informatico. Veridicità e accuratezza sono fondamentali nella rintracciabilità degli eventi così come la completezza dei dati.

La modalità di redazione della cartella clinica può essere un aspetto trascurato nella realtà professionale degli studi dentistici privati, molto meno lo è la loro custodia e consultabilità, gestita attraverso i dettami della legge sulla Privacy. Chiunque acceda o consulti le cartelle cliniche sarà incaricato formalmente, ricevendo modalità di accesso personalizzate e indicazione di uso e custodia e limiti di diffusione dei dati. Il consiglio è quello di arrivare a un diario clinico che riporti regolarmente: data, operatore di redazione o di assistenza operatore principale, decisione presa (uguale prestazione effettuata) descrizione clinica della prestazione, (dente/quadrante sestante o arcata nr. elemento secondo le numerazioni internazionali, sigla della prestazione effettuata) informazioni utili a comprendere eventuali sintomi post prestazione (cavità profonda? Sanguinamento copioso? altro che il medico dice di annotare). Prezzo concordato della prestazione (l'accettazione del preventivo è il contratto mediante il quale paziente e medico regolano il loro rapporto professionale) ed eventuali scostamenti dovuti a imprevisti.

Nel fascicolo odontoiatrico non dovranno mancare: autorizzazione e consenso alla gestione del dato personale e sensibile, anamnesi documentata, consenso informato alle cure, preventivo di spesa e accordi di pagamento, immagini radiologiche e immagini fotografiche relative al caso.

Lo scopo di una corretta gestione del dato clinico è quello di agevolare e facilitare tutte le situazioni che richiedano il recupero delle informazioni, consentendo di rintracciare precisamente le responsabilità e i meriti.

A cura di: Roberta Pegoraro, consulente azienda

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