23 Aprile 2020

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Durante l’inizio dell’epidemia di COVID-19 è cominciato a circolare negli ambienti odontoiatrici un articolo pubblicato sull’International Journal of Oral Sciences, pubblicato da autori cinesi dell’Università di Chengdu, intitolato “Transmission routes of 2019-nCoV and control in dental practice”. L’articolo offre un’approfondita analisi sul rischio infettivo nello studio dentistico e sui mezzi per prevenirlo ed è stata una importante base di discussione per impostare le linee di sviluppo della gestione del rischio infettivo nei nostri studi. 

La gestione del rischio da COVID-19 sarà una sfida a cui verrà chiamato tutto il settore odontoiatrico per numerosi mesi oltre all’emergenza, che ora stiamo tutti affrontando riducendo la clinica alle urgenze. Questa soluzione non potrà cerco durare per lungo tempo, non solo per motivi economici, ma anche perchè la cura della salute orale non potrà rimanere relegata all’emergenza a lungo. Per questo riteniamo importante che ciò che verrà consigliato dalle Istituzioni (Ministero, CAO Associazioni per esempio) sia basato su evidenze solide, o che, se queste mancano, la comunità scientifica possa operare per produrne. 

Nell’articolo gli autori raccomandano l’uso di sciacqui con perossido di idrogeno all’1% o povidone allo 0.2% per l’inattivazione del virus eventualmente presente nella cavità orale. Sconsigliano invece l’uso del disinfettante d’elezione, la clorexidina 0.2 %, che tutti usiamo da anni con ottimi risultati nella prevenzione generale del rischio infettivo, anche per abbassare la carica di virus resistenti come l’HBV. L’uso di perossido, anche a percentuali basse, ha numerose controindicazioni, tra cui il rischio di desquamazione degli epiteli orali, oltre ad un sapore molto sgradevole che potrebbe portare un calo della compliance, sia da parte degli odontoiatri, sia da parte dei pazienti.

Si rischia cioè di avere un presidio di disinfezione magari più efficace, ma che genera altre problematiche e potrebbe non essere usato da tutti.

L’uso di povidone, presente in commercio attualmente in Italia come iodopovidione all’1%, da diluire, può anch’esso produrre nella realtà una minore compliance e una non uniforme diluizione da parte di tutti i colleghi. Diluizione del prodotto che è comunque una procedura aggiuntiva che può ulteriormente appesantire le numerose procedure messe in atto per il contenimento del contagio, potenzialmente generando errori o minore adesione alla raccomandazione da parte di qualche collega. La sua fornitura capillare nei prossimi mesi potrebbe altresì essere complicata date le numerose restrizioni che rimarranno in campo, probabilmente per qualche tempo. L’uso di povidone è supportato dagli autori da un articolo del 2006 pubblicato su Dermatology, anch’esso su studi in vitro e su virus SARS, non COVID19. 

Dall’altro lato abbiamo un composto, la clorexidina, già ampiamente utilizzato da decenni, con facilità, dalla quasi totalità degli odontoiatri.

Riteniamo che raccomandare il perossido e il povidone vada attentamente valutato e fatto solo se supportato da solide basi. Stare dal lato della sicurezza teorica dei composti disinfettanti potrebbe nella realtà generare una minore compliance che riduce l’effetto preventivo nella realtà. Gli autori dell’articolo portano a sostegno della loro raccomandazione la quinta edizione delle Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Novel Coronaviruses Pneumonia, emesse dalle autorità sanitarie cinesi. Recuperando quelle linee guida, però, benchè siano state lette in una traduzione dal cinese, non abbiamo rinvenuto indicazioni su efficacia di sciacqui di perossido versus clorexidina, ma solo indicazioni sull’efficacia dei due composti sulle superfici (superiore per il perossido, inferiore per la clorexidina).

Questa raccomandazione è ripresa anche in un documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, sempre riferendosi alla disinfezione delle superfici. Oltre che in una situazione differente (disinfezione di superfici e non sciacqui orali), le linee guida cinesi non riportano in realtà dati sulla efficacia in sciacqui orali.

La clorexidina è un composto che permane sulle mucose e quindi è plausibile che nel cavo orale abbia una efficacia maggiore che sulle superfici.

Abbiamo contattato gli autori dell’articolo per chiedere chiarimenti e, con estrema tempestività, il Prof. Biao Ren ci ha fornito altri sostegni alla loro raccomandazione. Ci ha riportato una revisione della letteratura pubblicata sul Journal of Hospital Infection sull’efficacia sulle superfici (non nel cavo orale) di vari disinfettanti per una serie di coronavirus. Gli studi riportati dalla revisione sono tutti in vitro e appunto su altri ceppi di coronavirus. In particolare l’unico studio che ha valutato l’efficacia della clorexidina è stato uno studio del 1988 eseguito su ceppi di coronavirus di topi e cani, sempre in vitro. L’articolo riporta effettivamente una minore efficacia di clorexidina 0.2 % su altri ceppi di coronavirus. 

Un altro articolo pubblicato recentemente sul Chinese Journal of Stomatology raccomanda invece l’uso di povidone all’1% (il conosciutissimo Betadine) o cetilpiridinio cloruro allo 0.05%-0.10 %. Anche queste raccomandazioni appaiono basate solo su studi in vitro e su altri ceppi di coronavirus. Le raccomandazioni dei due articoli sono già entrate nel documento emesso dalle CAO Regionali Lombarde, e l’articolo apparso sull’International Journal of Oral Sciences è stato tradotto in Italiano (a sintesi la trovate qui). 

Riteniamo che sia utile un ulteriore approfondimento di questa raccomandazione per cui la nostra opinione comune è che abbia basi scientifiche piuttosto deboli. 

Al momento riteniamo che non esistano solide basi per raccomandare un disinfettante piuttosto che un altro e riteniamo utile che la comunità scientifica possa portare avanti ulteriori ricerche e riflessioni per elaborare una linea di condotta, magari non nell’immediato, ma per i mesi a venire, dove l’emergenza COVID19 rientrerà, ma ci troveremo comunque a dover affrontare la ripresa della nostra attività clinica con una nuova consapevolezza.  

A cura di: Laura Prof. Strohmenger, Ospedale San Paolo, Università degli Studi di Milano; Alessandro Dr. Vitali, Libero Professionista, Bergamo; Alessandro Dr. Villa, Department of Orofacial Sciences. University of California, San Francisco. 

Per approfondire

• National Health Commission of the People’s Republic of China. Guidelines for the diagnosis and treatment of novel coronavirus pneumonia. 5th edition. 
• Xian P et al. “Transmission routes of 2019-nCoV and control in dental practice” International Journal of oral Sciences (2020) 12: 9 
• “Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents” J of Hosp Infection 104 (3) 246-251 
• Li Z and Meng L “Prevention and controlof new coronavirus infection in oral diagnosis and treatment” Chinese Journal of Stomatology, 2020 55 (00)
• Saknimit M et al “Virucidal Efficacy of physico-chemical treatments against coronaviruses and parvoviruses of laboratory animals” Exp. Anim. 37(3) 341-345, 1988 
• Federazione regionale degli ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri della Regione Lombardia – Commissioni Albo Odontoiatri. “Linee guida sulla gestione del paziente durante l’emergenze COVID19”.  

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