11 Aprile 2019

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I protocolli diagnostici e chirurgici giocano un ruolo fondamentale nel successo della riabilitazione implantoprotesica. La loro definizione deve essere chiara e fondata su precisi razionali; la loro applicazione deve produrre sistematicamente risultati predicibili e riproducibili.

Questo obiettivo può essere ottenuto solo se essi sono definiti sulla base di parametri oggettivi e quantitativi, e se il loro risultato può essere analogamente oggettivato attraverso una misura quantitativa.

Il protocollo di posizionamento implantare, in particolare, non può non essere basato su di una misura oggettiva e quantitativa della densità ossea; a questa deve seguire una preparazione del sito implantare conseguente al risultato della misura eseguita e, infine, posizionato l’impianto il chirurgo deve essere in grado di verificare l’adeguatezza di quanto eseguito attraverso misure, nuovamente oggettive e quantitative, della stabilità primaria ottenuta. Solo così, infatti, potrà procedere con il protocollo di carico adeguato, sia esso immediato, precoce o differito.

Recenti studi hanno mostrato che è possibile eseguire misure di densità ossea e stabilità primaria intra-operatorie in modo estremamente riproducibile e funzionale alla pianificazione dei corretti protocolli di carico.

La misura della densità ossea, tradizionalmente condotta in modo soggettivo e inaffidabile sulla base della sensazione percettiva al momento della preparazione del sito implantare, è oggi eseguibile in modo quantitativo e sito-specifico utilizzando una speciale sonda in grado di misurare l’attrito incontrato durante la discesa nella sede implantare quando questa può ancora essere modificata per accogliere l’impianto.

Preparato il sito in funzione della densità letta, e posizionato l’impianto, la stabilità primaria ottenuta può essere determinata in modo quantitativo attraverso la misura dell’Integrale torque-profondità, un parametro di misura della stabilità primaria di tipo dinamico: la sua entità è funzione di tutte le interazioni che l’impianto ha avuto durante la sua discesa all’interno del tessuto osseo, a differenza di quanto ottenibile utilizzando gli usuali parametri di misura della stabilità primaria, torque di inserimento e ISQ che misurano la stabilità primaria solo al termine o in un unico momento dell’inserimento.

Entrambe le misure, sia quella di densità sia quella di stabilità primaria attraverso l’Integrale, sono rese possibili da un unico micromotore implantare che integra un sistema di misura del torque istantaneo e gli opportuni algoritmi di calcolo.

Lo studio “Sinus augmentation and concomitant implant placement in low bone-density sites. A retrospective study on an undersized drilling protocol and primary stability”, riassunto in quest’articolo, ha lo scopo di verificare la riproducibilità del risultato clinico ottenibile utilizzando un approccio razionale di preparazione dei siti implantari, in funzione delle letture di densità ossea ottenute attraverso il micromotore, misurando la stabilità primaria ottenuta attraverso l’impiego dell’Integrale.

Più precisamente, gli autori hanno ripercorso retrospettivamente la propria esperienza clinica relativa a 106 pazienti e 253 impianti dove, durante l’esecuzione di chirurgie di rialzo di seno per via laterale, in presenza di una densità ossea misurata con la sonda precedentemente descritta oggettivamente ridotta (≤0,45 g/cm3), corrispondente a una misura soggettiva - e per questo superata - di un osso di tipo D3-D4, e in presenza di una cresta residua dello spessore inferiore a 4 mm (la media era 2,44 ± 0,64 mm), si è proceduto comunque all’inserimento implantare in un unico tempo chirurgico sottopreparando sistematicamente la sede dell’impianto del 12,5% (ovvero, di una quantità nota e stabilita, a fronte di sottopreparazioni spesso empiriche e variabili di caso in caso), verificando a ogni inserimento la stabilità primaria ottenuta attraverso la misura dell’Integrale torque-profondità.

I pazienti sono stati seguiti per almeno 5 anni, misurando il successo e la sopravvivenza implantare attraverso misure radiografiche di riassorbimento osseo perimplantare.

I risultati relativi agli impianti inseriti secondo questo protocollo in creste dello spessore inferiore ai 4 mm (141) sono stati confrontati con quelli inseriti invece in creste ancora di densità ossea ridotta (≤0,45 g/cm3), ma più spesse di 4 mm (112 impianti, spessore crestale medio 5,78 ± 1,95 mm), seguendo lo stesso protocollo di sottopreparazione. I due gruppi erano omogenei per sesso ed età dei pazienti.

L’analisi statistica non ha mostrato alcuna differenza significativa in termini di successo implantare nei due gruppi (rispettivamente 97,8% e 98,2%, p = 0,99).

Lo studio, inoltre, ha permesso di eseguire un’analisi della correlazione tra la stabilità primaria e lo spessore della cresta ossea determinato sulle CBCT pre-operatorie, osservando una correlazione significativa tra le due grandezze: gli impianti inseriti nelle creste più spesse avevano una stabilità significativamente maggiore, ma l’adozione del protocollo razionale di sottopreparazione ha permesso il raggiungimento anche nelle creste più sottili di una stabilità primaria sufficiente a ottenere il successo clinico.

Lo studio comprende, inoltre, ulteriori analisi di correlazione, per esempio tra Integrale e lunghezza implantare e tra Integrale e riassorbimento osseo marginale anche a confronto con i corrispondenti valori di torque di inserimento.

I risultati di queste analisi evidenziano, coerentemente con gli studi già compiuti dagli autori sull’argomento, come parametri dinamici potrebbero fornire informazioni diverse e, soprattutto, maggiormente significative da un punto di vista clinico rispetto a quelle date dai parametri statici di misura della stabilità primaria.

È di estremo interesse osservare come i risultati di questo studio evidenzino che, grazie all’esecuzione di misure rese facilmente eseguibili anche nella pratica clinica quotidiana, sia oggi possibile, data una particolare micro- e macro-morfologia implantare, costruire una relazione razionale tra densità ossea, anatomia ossea (spessore crestale), protocollo di preparazione del sito implantare e stabilità primaria dinamica misurata dall’Integrale.

In presenza della possibilità oggi di essere oggettivi sia nella misura della densità ossea che della stabilità primaria, risulta quindi fondamentale la caratterizzazione delle risposte specifiche di diverse micro- e macro-morfologie implantari (si pensi, per esempio, al possibile diverso comportamento in termini di stabilità di impianti conici e cilindrici) e, potenzialmente, di ciascun diverso sistema implantare.

Gli autori, interpellati, confermano che questo è uno dei filoni di ricerca che stanno perseguendo assieme alla definizione di specifici protocolli clinici relativi a quelle condizioni dove è auspicabile riuscire a ottenere una maggiore riproducibilità dell’esito dell’atto chirurgico come conseguenza di un approccio oggettivo e razionale.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Per approfondire:

Arosio P, Greco GB, Zaniol T, Iezzi G, Perrotti V, Di Stefano DA. Sinus augmentation and concomitant implant placement in low bone-density sites. A retrospective study on an undersized drilling protocol and primary stability. Clinicall Implant Dentistry 2017, 22 November.      

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