25 Marzo 2020

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Questo caso clinico fa parte di uno studio prospettico attualmente in corso presso l’International Implant Training School Dr. Massimo Cianci (IITS®) in collaborazione con BTI Biotechnology Institute, Vittoria-Gasteiz (Alava, Spagna); titolo del protocollo di ricerca “Immediate loading of 3.0 narrow implants in posterior and anterior region of jaw and maxilla: a prospective controlled study”.

Scopo del lavoro è documentare come impianti di diametro ridotto, i 3.0 (Narrow Diameter Implants, NDI) (fig. 1) possono rappresentare una rapida e poco invasiva soluzione nelle atrofie orizzontali dei mascellari quando non è possibile utilizzare impianti di diametro standard (Standard Diameter Implant, SDI); in letteratura in tali situazioni sono state proposte varie strategie chirurgiche come la tecnica di espansione della cresta ossea (Split Crest) che ha ottenuto risultati predicibili o tecniche più invasive e meno predicibili come la GBR o gli innesti di osso autologo o eterologo[1].

Fig. 1 Impianto BTI Narrow 3.0 a connessione interna esalobulata

Comunemente si definisce Narrow un impianto con un diametro uguale o inferiore a 3,5 mm: numerosi studi clinici hanno evidenziato performance similari tra impianti NDI e SDI in termini di sopravvivenza e perdita di osso marginale peri-implantare[2,3].

Tuttavia, in uno studio con revisione sistematica e meta-analisi condotto da Ortega-Oller è stata osservata un’alta probabilità di fallimento degli impianti Narrow se il carico veniva eseguito nei tre mesi successivi all’inserzione dell’impianto[4]: nel nostro  studio, tuttora in corso e pur con i limiti di un follow-up ancora ridotto, a otto mesi dall’inserzione di 14 NDI nei settori posteriori della mandibola e della mascella, tutti caricati nella medesima giornata della chirurgia, abbiamo rilevato una sopravvivenza implantare pari al 100%, con perdita media di osso marginale inferiore 0,08 mm e nessuna problematica di tipo protesico o a carico dei tessuti molli.  

Il caso
Il paziente, un uomo di 48 anni in buona salute generale e non fumatore, si presentava alla nostra osservazione presso l’IITS nel maggio 2019 lamentando difficoltà a masticare nei settori posteriori. L’esame ortopantomografico (OPT) (fig. 2) evidenziava la presenza di elementi multipli fratturati con evidenti e ampie lesioni periapicali; si procedeva pertanto a eseguire una bonifica totale nei settori posteriori con asportazione di tutte le lesioni granulomatose.

Fig. 2 Ortopantomografia pre-chirurgica

Due mesi dopo il primo intervento si eseguiva una OPT di controllo (fig. 3) e una TAC 3D Cone Beam (fig. 4) la quale evidenziava la presenza di una grave atrofia orizzontale dell’emi-mandibola destra (4° quadrante) in corrispondenza degli elementi 4.5, 4.6, 4.7 (fig. 5) associata ad atrofia orizzontale in posizione 3.5 e verticale in posizione 3.6, 3.7 (3° quadrante) (fig. 6).

Fig. 3 Ortopantomografia a due mesi dalle avulsioni dentarie

Fig. 4 Immagine 3D superficie interna della mandibola a due mesi dalle avulsioni dentarie

Fig. 5 Sezioni tomografiche pre-chirurgiche in posizione 4.5, 4.6, 4.7

Fig. 6 Sezioni tomografiche pre-chirurgiche in posizione 3.5, 3.6, 3.7

Piano di trattamento
Abbiamo deciso di intervenire sull’atrofia orizzontale della mandibola inserendo 4 impianti Piattaforma 3.0 INTERNA® BTI diametro 3.0 mm in posizione 4.5, 4.6, 4.7 e 3.5. La connessione interna esalobulata (fig. 7) permette il carico immediato anche con impianti di diametro così ridotto evitando i punti di affaticamento con una buona distribuzione dei carichi assiali, laterali e di torsione (fig. 8).

Fig. 7 Connessione interna 3.0 esalobulata

Fig. 8 Ponte provvisorio per carico immediato su impianti Narrow

La superficie UnicCa® (fig. 9), ottenuta attraverso una modifica con ioni di calcio e tipica di tutti gli impianti BTI, è una superficie elettropositiva, pulita e super-idrofilica, stimola l’attività osteogenica e promuove la stabilità ossea peri-implantare minimizzando l’aderenza batterica e favorendo la conservazione dei tessuti marginali. In posizione 3.6 e 3.7 sono stati inseriti 2 impianti BTI Piattaforma Universale 4.1 Ultra-Short diametro 4.0 mm a connessione interna tetralobulata (fig. 10) con il carico immediato eseguito tre ore dopo l’intervento (fig. 11).

Fig. 9 Superficie UnicCa® BTI

Fig. 10 Impianto BTI Ultra-Short a connessione interna tetralobulata

Fig. 11 Ortopantomografia post-chirurgica

In entrambe le chirurgie è stata eseguita, contestualmente all’inserimento degli impianti, una rigenerazione ossea (GBR) vestibolare al fine di aumentare i diametri trasversali delle emi-mandibole utilizzando solo ed esclusivamente osso autologo recuperato dalla fresatura della mandibola (bio-chirurgia) (fig. 12).

Fig. 12 Osso autologo recuperato dalla bio-fresatura della mandibola

Il protocollo di fresatura biologica BTI a basso numero di giri (50-80 RPM) permette di eseguire una chirurgia in condizioni di maggiore sicurezza con assenza di surriscaldamento osseo e il particolare design elicoidale, fortemente ritentivo per le particelle ossee che vengono tagliate, consente di ottenere grandi quantità di osso dalla zona di fresatura (fig. 13).

Fig. 13 Osso autologo mischiato al plasma ricco di fattori di crescita piastrinici

In questo studio prospettico, come nel nostro case report, sono anche messe a confronto la GBR tradizionale con utilizzo di osso autologo e membrane riassorbibili di origine bovina e la GBR con concentrati piastrinici utilizzando il protocollo ENDORET® PRGF® (figg. 14-16): l’utilizzo di plasma ricco in fattori di crescita stimola e accelera la cicatrizzazione e la rigenerazione tissutale ottenendo tempi di osteointegrazione più brevi e riducendo la colonizzazione batterica peri-implantare (fig. 17).

Fig. 14 Aumento trasversale dell’emimandibola (GBR) con osso autologo e fattori di crescita

Fig. 15 Membrana PRGF®

Fig. 16 Applicazione della membrana PRGF®

Fig. 17 Inserimento del ponte provvisorio per il carico immediato

Nel video sotto, la diretta video delle fasi dell'intervento e della protesizzazione.

Possiamo, pertanto, concludere, nonostante i limiti temporali e numerici dello studio tuttora in corso, che l’utilizzo di impianti di diametro ridotto NDI può rappresentare una valida alternativa nel trattamento delle gravi atrofie orizzontali dei mascellari posteriori[5].

Per informazioni: IITS, www.scuolaimplantologia.it

Bibliografia allegata.

Autori:

Massimo Cianci: Medico Chirurgo Odontoiatra IITS Sondrio

Tommaso Cianci: Universidad Europea de Madrid 

Riccardo Maggi e Ines Cianci: Odontotecnici presso IITS 

Con il contributo non condizionante di BTI Human Technology          

Bibliografia