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11 Febbraio 2021

Riabilitazione implanto-protesica di una paziente con grave atrofia ossea


di Giuseppe Coppola

Giuseppe CoppolaGiuseppe Coppola

Abstract
Si presenta il caso di una riabilitazione implanto-protesica effettuata su una donna di 60 anni, non affetta da nessuna patologia sistemica. La paziente affetta da grave atrofia ossea inferiore e superiore all’altezza del secondo quadrante è stata riabilitata tramite una protesi overdenture su 4 impianti inferiori e superiormente tramite un rialzo di seno mascellare e contestuale inserimento implantare.  

Metodi Protesi overdenture su 4 impianti; split crest; rialzo di seno mascellare.  

Descrizione Si presenta il caso di una paziente donna, di 60 anni, senza nessuna problematica di tipo sistemico. La paziente ha richiesto una riabilitazione di tipo fisso da effettuare nel minor tempo possibile. Viste le condizioni di partenza (fig. 1) caratterizzate da un’edentulia parziale nel secondo quadrante, accompagnata da un grande riassorbimento osseo, la presenza di elementi compromessi dal punto di vista parodontale (fig. 2) ed edentulia bilaterale nell’arcata inferiore si è pensato di effettuare: rialzo di seno mascellare superiore, con contestuale inserimento implantare; inserimento di 4 impianti nell’arcata inferiore, così da poter sostenere una protesi totale.

Vista la delicatezza dell’intervento, si è provveduto a effettuare il tutto in sedazione cosciente, effettuata con la presenza di un medico anestesista.


Fig. 1 Rx ortopanoramica


Fig. 2 Elementi residui dell’arcata inferiore


Iniziando quindi dall’arcata inferiore, previa anestesia si è proceduto all’estrazione di tutti gli elementi dentari (fig. 3), nella modo più conservativa possibile, così da poter mantenere osso a sufficienza per l’inserimento degli impianti.

Fig. 3 Alveoli post-estrattivi


Successivamente si è passati all’apertura di un lembo muco-periosteo a busta (fig. 4), esteso fino all’altezza del foro mentoniero, così da poter isolare il nervo mentoniero e agire in sicurezza rispettandone l’anatomia.

Fig. 4 Scollamento del lembo vestibolare in zona terzo quadrante


Ovviamente lo scollamento è stato effettuato sia sul versante vestibolare che su quello linguale (fig. 5).

Fig. 5 Scollamento del lembo muco-periosteo vestibolare e linguale


Quindi, dopo avere abbassato i picchi ossei residui (figg. 6, 7), sono stati preparati i 4 siti implantari (fig. 8) e sono stati inseriti quattro impianti Overmed.

Fig. 6 Livellamento dei picchi ossei


Fig. 7 Livellamento dei picchi ossei


 Fig. 8 Inserimento delle fixtures implantari


Due impianti post-estrattivi immediati in zona anteriore, di dimensioni 4x13, sono appartenenti alla linea EasyPiece di Overmed. Gli altri due impianti, sempre appartenenti alla linea EasyPiece di Overmed, sono stati inseriti in zona 3.4 e 4.4, e sono delle fixtures di dimensioni 4x15 a 30°. Dopo aver accertato il parallelismo dell’asse di carico (fig. 9) tramite degli opportuni pin di parallelismo, è stato suturato il lembo e sono state prese le impronte.

Fig. 9 Controllo dell’asse delle varie fixtures tramite pin di parallelismo


Fig. 10 Impianti Overmed inseriti (EasyPiece)


Quindi, montati i transfer (fig. 11), è stata presa un’impronta in gesso dell’arcata inferiore (figg. 12, 13) con la metodica pick-up.

Fig. 11 Transfer per presa delle impronte


Fig. 12 Presa impronte in gesso con la tecnica pick-up


Fig. 13 Impronta in gesso


L’impronta è stata immediatamente consegnata all’odontotecnico, il quale ha provveduto alla realizzazione della protesi.

Finito il lavoro sull’arcata inferiore, si è passati al secondo quadrante superiore. Quindi è stato effettuato un prelievo di sangue venoso (fig. 14).

Fig. 14 Prelievo di sangue venoso


Le provette sono state riposte all’interno di una centrifuga, cosicchè una volta centrifugate per 12 minuti a 2700 giri è stato possibile produrre delle membrane di PRF. Superiormente è stato effettuato un lembo muco-periosteo trepezoidale (fig. 15).

Fig. 15 Scollamento lembo muco-periosteo trapezoidale


Quindi dopo avere scollato a tutto spessore e dopo avere effettuata una buona passivizzazione del lembo è stata eseguita una doppia antrostomia (fig. 16).

Fig. 16 Doppia antrostomia del seno mascellare; si apprezza la membrana di Snejder


Si è passati quindi allo scollamento della membrana di Snejder (figg. 17-19).

Fig. 17 Scollamento della membrana dalle pareti del seno


Fig. 18 Scollamento membrana


Fig. 19 Scollamento membrana


Questo passaggio è estremamente importante, perché deve essere effettuato con molta delicatezza in quanto si deve cercare di preservare l’integrità di tale membrana. Infatti, una sua perforazione sarebbe potuta risultare determinante per delle eventuali complicazioni.

Quindi, scollata la membrana, visto il ridotto spessore della cresta residua, si è pensato di effettuare un taglio longitudinale tramite il Piezosurgery, cosi da effettuare uno split crest (fig. 20).

Fig. 20 Osteotomia crestale longitudinale


Quindi, è stato possibile iniziare la preparazione dei siti implantari. Prima con delle frese da espansione (figg. 21, 22) e, successivamente, con le frese del kit implantare Overmed.

Fig. 21 Preparazione del sito implantare tramite fresa da espansione; con tale fresa l’osso viene compattato nelle pareti laterali del sito che dovrà ricevere l’impianto


Fig. 22 Preparazione del sito implantare tramite fresa da espansione; con tale fresa l’osso viene compattato nelle pareti laterali del sito che dovrà ricevere l’impianto


Finita la preparazione dei siti implantari sono state preparate le membrane di PRF (figg. 23, 24) ricavate dal centrifugato di sangue venoso prima preparato; sono stati inseriti tre impianti Overmed EasyDip, due di dimensioni 4x11,5 e uno fi 4x10 (figg. 25-27).

Fig. 23 Preparazione delle membrane in PRF


Fig. 24 Membrane di PRF umettate con soluzione fisiologica


Fig. 25 Inserimento fixture implantare


Fig. 26 Fixture inserita


Fig. 27 Fixture inserita


Viene quindi effettuato un grande innesto osseo con osso eterologo (bovino deproteinizzato) (figg. 28, 29), il quale è stato poi rinforzato con delle membrane di pericardio suino (fig. 30) fissate con dei chiodini in titanio.

Fig. 28 Osso eterologo


Fig. 29 Innesto di osso eterologo


Fig. 30 Membrana di pericardio fissata con un chiodino in titanio


Finito l’innesto, il tutto è stato suturato con una sutura continua (figg. 31, 32).

Fig. 31 sutura continua incavigliata


Fig. 32 Sutura del lembo di scarico mesiale


Finito l’intervento sull’arcata superiore, l’odontotecnico ha realizzato la protesi (fig. 33) la quale è stata subito inserita sull’arcata inferiore (fig. 34).

Fig. 33 Protesi arcata inferiore


Fig. 34 Inserimento protesi nell’arcata inferiore


Si è quindi effettuato un carico immediato, che è stato possibile grazie a una giusta stabilità primaria. È stata quindi eseguita una rx ortopanoramica post-intervento (fig. 35).

Finito l’intervento, è stato prescritto alla paziente, un antibiotico a base di amoxicillina + acido clavulanico da 1 g e degli antidolorifici al bisogno.

È stato poi consigliato di non mangiare cibi caldi per i primi 2 giorni dopo l’intervento e di mantenere una corretta igiene orale.

Ovviamente è stata assolutamente vietata l’assunzione di cibi di elevata consistenza per i primi 3 mesi, ed è stata vietata la masticazione di ogni tipologia di vivanda in prossimità dell’innesto osseo superiore, quindi del secondo quadrante.

In conclusione, la paziente si è ritenuta del tutto soddisfatta. Infatti, nell’immediato post-operatorio non ha lamentato nessuna tipologia di dolore e nemmeno un eccessivo gonfiore. Nei successivi controlli ha mostrato una guarigione nelle norma e senza alcuna complicanza. La sensibilità del terzo inferiore del volto si è presentata alterata nella prima settimana successiva all’intervento, ma è tornata nella norma già dalla seconda settimana.

La paziente si è ritenuta soddisfatta anche in termini di estetica e di tempistiche. Infatti grazie al carico immediato è stato possibile inserire immediatamente la protesi inferiore. Superiormente invece, grazie all’inserimento degli impianti contestualmente al rialzo di seno, sono stati risparmiati circa 6 mesi di attesa. Inoltre, è stato possibile effettuare tutto in una sola seduta, evitando altri interventi e quindi altri traumatismi.



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