31 Maggio 2021

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Un numero sempre maggiore di pazienti richiede riabilitazioni protesiche fisse supportate da impianti dentari. Spesso nei settori posteriori del mascellare superiore l’altezza residua dell’osso è ridotta per la presenza del seno mascellare.

I pazienti mal sopportano la prospettiva di incrementare l’altezza dell’osso per mezzo di rialzo del seno con finestra laterale sia per l’invasività della procedura sia per l’allungamento dei tempi del trattamento.

Grazie al miglioramento delle superfici implantari, che permettono di raggiungere un’ottima stabilità primaria anche in altezze d’osso molto ridotte, si possono proporre ai pazienti trattamenti meno invasivi e con tempi di guarigione ridotti.

Una proposta terapeutica gradita ai pazienti e che garantisce un buon successo clinico è l’uso di impianti corti in combinazione con il rialzo del seno per via transcrestale.

Presentazione del caso
Un paziente maschio di 55 anni in buono stato di salute e modesto fumatore (meno di otto sigarette al giorno) si presentò all’osservazione perché voleva restaurare per mezzo di impianti alcune zone edentule o sostituire protesi preesistenti ormai giudicate perse. L’esame radiografico OPT mostrava i settori 1 e 2 parzialmente edentuli e nel settore 3 una protesi fissa supportata da denti ormai persa e non ripristinabile (fig. 1).

Fig. 1  OPT iniziale

La dental-scan evidenziava una quantità di osso adeguata sia verticalmente che orizzontalmente per l’inserimento di un impianto in posizione 24; in posizione 26 la presenza di un seno mascellare espanso riduceva l’altezza del pavimento del seno mascellare a circa tre millimetri. La dimensione orizzontale appariva invece adeguata (figg. 2, 3).

Fig. 2 Dental-scan dente 24

Fig. 3 Dental-scan dente 26

L’ispezione intraorale evidenziava un buon spessore della cresta con un’adeguata banda di gengiva cheratinizzata vestibolare. Si poteva, inoltre, osservare che lo spazio edentulo riguardava tre denti mancanti, ma che lo spazio si era ridotto a causa della migrazione mesiale del dente 27 (fig. 4).

Fig. 4 Esame clinico iniziale

Piano di trattamento
Poiché dall’esame radiografico si evidenziava che il pavimento del seno diminuiva di altezza in prossimità del dente 27, riducendosi a uno spessore che avrebbe reso complicato ottenere una buona stabilità primaria, si decise di collocare l’impianto leggermente più mesiale; in questo modo si poteva posizionarlo in una posizione più favorevole.

Ovviamente un impianto posizionato in tale posizione non permetteva il restauro con tre corone ma solo di due, di cui una delle dimensioni di un premolare e una di quelle di un molare. Tale distribuzione degli spazi avrebbe reso necessari alcuni accorgimenti protesici per disegnare uno spazio interdentale che non favorisse l’accumulo di residui di cibo con conseguente infiammazione dei tessuti molli.

Si decise di inserire in posizione 26 un impianto corto con contestuale rialzo del seno mascellare per via transcrestale con l’ausilio di membrane di fibrina (PRGF Endoret) e osso autologo.  

Chirurgia
Dopo l’esecuzione dell’anestesia con articaina 1:100000 e adrenalina al 2%, fu scollato un lembo a spessore totale. Furono eseguite due osteotomie in posizione 24 e 26. In posizione 26 si eseguì l’osteotomia per l’altezza dell’osso presente (circa 3 mm) ponendo attenzione a non lacerare la membrana sinusale.

Gli ultimi decimi di millimetro furono fresati con le frese a taglio frontale presenti nel kit implantare BTI che minimizzano il rischio di lacerare la membrana e rimuovono i sottosquadri presenti nell’osso dopo la fresatura con le frese tradizionali.

A contatto con la membrana fu posta una membrana di fibrina (PRGF Endoret) mescolata con osso autologo ottenuto dalla fresatura a basso numero di giri come da protocollo BTI. Furono inseriti due impianti BTI Core 3,5x8,5 e 3,75x5,5 con superficie UniCa.

Una membrana di PRGF fu posta a protezione dell’osso attorno agli impianti che grazie al diametro ridotto non presentavano deiscenze. Il torque di inserimento era di circa 50 Newton per entrambi gli impianti, per cui furono subito avvitati i pilastri Multi-Im per protesi avvitata e i pilastri di guarigione, per una tecnica in una sola fase (figg. 5-7).

Fig. 5 Inserimento impianti

Fig. 6 Membrana di PRGF

Fig. 7 Rx endorale post-operatoria

Fase protesica
Dopo quattro mesi di guarigione gli impianti presentavano una banda di gengiva cheratinizzata vestibolare adeguata e sana. Furono pertanto applicati gli scan-body per l’impronta digitale. Furono fabbricate due corone avvitate e unite in zirconio mediante flusso di lavoro totalmente digitale.

Per chiudere adeguatamente gli spazi fu applicato del composito con tecnica adesiva sulla faccia distale del dente 23 e fu necessario chiudere lo spazio interprossimale tra 24 e 26 con un disegno a “zampa palmata” per evitare l’accumulo di detriti alimentari.

Tale accorgimento si rese necessario a causa della decisione di restaurare lo spazio edentulo con due denti invece di tre, per cui la distribuzione degli spazi interdentali non era ottimale.

Il controllo radiografico a un anno mostrava stabilità dell’osso crestale e riorganizzazione dell’osso all’interno del seno mascellare attorno all’apice dell’impianto in posizione 26 (figg. 8-12).

Fig. 8 Guarigione a quattro mesi

Fig. 9 Scan-body per impronta ottica

Fig. 10 Corone definitive vista occlusale

Fig. 11 Corone definitive vista laterale

Fig. 12 Rx endorale di controllo a un anno

Conclusioni
Grazie a tecniche chirurgiche minimamente invasive e ad alcuni accorgimenti protesici è stato possibile ripristinare la funzione masticatoria del paziente accorciando i tempi del trattamento e riducendo i postumi post-operatori, pur garantendo un buon risultato clinico.

Con il contributo non condizionante di BTI