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24 Maggio 2021

Flusso digitale CAD/CAM in implantologia a carico immediato in alveolo post-estrattivo


Massimo CianciMassimo Cianci

La tecnologia CAD/CAM, che si avvale dell’utilizzo di scanner 3D intra-orali che consentono di rilevare direttamente le impronte tridimensionali delle arcate dentarie, rappresenta attualmente un valido supporto per il clinico e il suo impiego sta diventando indispensabile dal momento che permette di ottenere manufatti individualizzati di massima precisione con eccellenti risultati biologici ed estetici.

Grande importanza sta rivestendo il ruolo dell’impronta digitale anche in implantologia: scopo di questo case report è dimostrare come la sua applicazione nel carico immediato con un flusso di lavoro realmente “full digital” – cioè presa dell’impronta diretta su impianti (scanner 3D) e successiva fase CAD, con cui l’odontotecnico progetta la protesi, seguita dalla fase CAM per produrre il manufatto da inserire poche ore dopo la chirurgia – rappresenta un processo affidabile e altamente predicibile.

Flusso digitale equivale a riduzione dei tempi di lavoro non solo per l’odontoiatra, ma anche per l’odontotecnico con elevato gradimento da parte del paziente rispetto alla tradizionale impronta analogica[1-3] (fig. 1).


Fig. 1 Scanner intra-orale


Materiali e metodi
La paziente, una donna di 62 anni in buona salute generale, fumatrice, si presentava alla nostra osservazione presso IITS (International Implant Training School®) lamentando dolore spontaneo in corrispondenza del molare in posizione 3.6: l’esame radiografico (OPT) evidenziava una sofferenza apicale di origine endodontica e un’area di radio-trasparenza inter-radicolare positiva al sondaggio parodontale (fig. 2).


Fig. 2 Ortopantomografia pre-chirurgica


Si decideva, in accordo con la paziente, tenendo conto che il dente era stato in passato già ritrattato e ricostruito più volte, di procedere alla sua avulsione eseguendo contestualmente la rigenerazione guidata (GBR) con l’utilizzo di concentrati piastrinici come da protocollo ENDORET® PRGF® (fig. 3): un’ampia letteratura ha dimostrato che il  plasma ricco in fattori di crescita stimola e accelera la rigenerazione ossea ottenendo tempi di osteointegrazione più brevi e migliore qualità dell’osso di neoformazione[4].


Fig. 3 Concentrati piastrinici in alveolo post-estrattivo


Tre mesi dopo l’avulsione (fig. 4) si inseriva un impianto post-estrattivo ritardato BTI Core diametro 4,25 x 11,5 mm di lunghezza la cui morfologia conica permetteva di ottenere una stabilità primaria adeguata al carico immediato (fig. 5): la connessione tetralobata interna associata alla piattaforma unificata Narrow 3,5 mm di questa nuova linea implantare favorisce una maggiore stabilità dei tessuti duri peri-implantari (fig. 6).


Fig. 4 Osso rigenerato PRGF


Fig. 5 Impianto Core


Fig. 6 Connessione tetralobata interna


Inoltre, la superficie UnicCa®, ottenuta attraverso una modifica con ioni di calcio e tipica di tutti gli impianti BTI, è elettropositiva, pulita e superidrofilica, stimola l’attività osteogenica e promuove la stabilità ossea peri-implantare minimizzando l’aderenza batterica e favorendo la conservazione dei tessuti marginali[5]. In questo caso abbiamo applicato il concetto BIOBLOCK® utilizzando un pilastro trans-epiteliale Unit Interna® altezza 2 mm con piattaforma implantare 3,5 mm[6] (fig. 7).


Fig. 7 Pilastro trans-epiteliale Unit


Il protocollo di fresatura biologica BTI a basso numero di giri (50-80 RPM), infine, permette di eseguire una chirurgia in condizioni di maggiore sicurezza ambientale per gli operatori in assenza di nebulizzazione senza rischi di surriscaldamento osseo e il particolare design elicoidale, fortemente ritentivo per le particelle ossee che vengono tagliate, consente di ottenere grandi quantità di osso autologo in granuli dalla zona di fresatura (fig. 8).


Fig. 8 Osso autologo recuperato dalla fresatura della mandibola


L’impronta digitale è stata rilevata a fine chirurgia con uno scanner ottico 3Shape Trios® (fig. 9) e contestualmente inviata al laboratorio odontotecnico per la progettazione di una capsula provvisoria avvitata sull’impianto utilizzando il programma software 3Shape Dental System: la capsula provvisoria in PMMA è stata prodotta mediante una stampante dentale 3D ASIGA® MAX UV[7] (fig. 10).


Fig. 9 Scan Body


Fig. 10 Capsula provvisoria in PMMA


Protocollo chirurgico
Sollevato un lembo a spessore totale vestibolo-linguale con incisione crestale sono state utilizzate frese di diametro progressivo a basso numero di giri con protocollo di fresatura biologica senza irrigazione esterna a eccezione della prima lanceolata: 1,8, 2,5, 3,0 fino a 11,5 mm di diametro (75 RPM) sottopreparando con l’ultima fresa 3,25 la zona apicale, e cioè solo 6 mm, al fine di ottenere la stabilità primaria necessaria a eseguire il carico immediato. Un impianto Core 4.25 x 11.5 mm è stato inserito con un torque finale di 60 Ncm con posizionamento della piattaforma protesica a livello iuxtacrestale.    

Protocollo protesico
Conclusa la chirurgia è stato avvitato un pilastro trans-epiteliale Unit Interna® Piattaforma protesica allargata 4,1 mm con 2 mm di spalla (torque 35 Ncm) il cui scopo è quello di garantire una chiusura completamente ermetica e biologica tra impianto ed elemento protesico (Bioblock® Concept sviluppato da BTI Biotechnology Institute) (fig. 11).


Fig. 11 Rx post-chirurgica


Impronta digitale e flusso CAD/CAM
Completata la sutura, avvitato lo Scan Body sullo Unit in pochi minuti abbiamo eseguito la scansione digitale intra-orale 3Shape inviandola con un clic al laboratorio odontotecnico il quale ha elaborato, progettato e stampato in 3D la protesi provvisoria in PMMA con interfaccia estetica avvitata su impianto da consegnare al paziente tre ore dopo la chirurgia (fig. 12).


Fig. 12 Provvisorio avvitato su impianto


Follow-up
Dopo l’intervento il paziente è stato dimesso con un protocollo farmacologico di 2 grammi di amoxicillina + acido clavulanico per 6 giorni e un mantenimento igienico con clorexidina 0,2% per 10 giorni. Il controllo radiografico endorale a 4 mesi dalla chirurgia rivela un perfetto mantenimento dei livelli di osso peri-implantare (fig. 13).


Fig. 13 Rx a 4 mesi dalla chirurgia


Avvenuta la completa osteo-integrazione dell’impianto è stata eseguita una nuova scansione digitale intra-orale 3Shape, inviato il file al laboratorio odontotecnico per cui il ciclo di flusso digitale CAD/CAM è stato completato con una capsula in zirconio con interfaccia estetica avvitata su impianto[8] (figg.14-16).


Fig. 14 Capsula in zirconio


Fig. 15 Capsula avvitata su impianto


Fig. 16 Rx finale


Conclusioni
Possiamo affermare che l’utilizzo di un flusso digitale completo nell’implantologia a carico immediato, dall’impronta alla progettazione e produzione CAD/CAM, associato all’utilizzo di superfici implantari e componentistica protesica d’avanguardia rende i flussi di lavoro molto più semplici, biologici, efficaci e soprattutto predicibili con piena soddisfazione da parte dell’odontoiatra e dei pazienti.  

Per informazioni
info@stomatologicolariano.com www.scuolaimplantologia.it

Autori

Massimo Cianci: Medico chirurgo odontoiatra IITS Sondrio

Tommaso Cianci: Universidad Europea de Madrid

Riccardo Maggi: Odontotecnico

Ines Cianci: CAD-CAM Tech


Bibliografia nel PDF allegato.

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