21 Giugno 2021

Atrofia mista maxillo-mandibolare: uso di impianti corti e stretti (BTI-Core® e BTI-3.0)

di Eduardo Anitua

Oggi, nella nostra attività clinica quotidiana, gli impianti dentali sono una tecnica in più per riabilitare i pazienti che ci chiedono un trattamento.

Il maggiore ostacolo all’uso degli impianti lo troviamo nei casi con minore volume osseo residuale dovuto a edentulismo di lunga durata o a infezioni dentali o a processi distruttivi che hanno causato difetti e gravi riassorbimenti[1-3].

Per affrontare questi casi più complessi, possiamo optare per le tecniche convenzionali di rigenerazione sia in senso orizzontale che verticale (innesti in blocco, osso autologo, rigenerazione ossea guidata, uso di distrattori mandibolari ecc...) oppure per tecniche più innovative e semplificate[4-8].

L’implantologia dentale, come altre aree dell’odontoiatria e della medicina, ha subito un cambiamento negli ultimi tempi orientandosi verso approcci sempre più conservativi e metodi minimamente invasivi[1]. Queste procedure chirurgiche mini-invasive nell’implantologia orale comportano una serie di vantaggi per il paziente (meno morbilità, minor numero di interventi chirurgici, migliore recupero post-operatorio) e per i chirurghi (minori costi, meno tempo e, in alcuni casi, semplificazione della tecnica chirurgica)[9-11].

I casi complessi stanno diventando sempre più numerosi nello studio dentistico e le tecniche chirurgiche si stanno adattando usando uno o più metodi di trattamento combinati per risolverli.

Non è quindi insolito per noi avere pazienti affetti da atrofie miste sia in senso verticale che orizzontale, che hanno bisogno di soluzioni per risolvere entrambi i problemi. In questi casi, l’uso di impianti corti ed extra-corti insieme agli impianti stretti facilita l’approccio.

Gli impianti corti ed extra-corti sono un’opzione sempre più utilizzata al fine di evitare interventi chirurgici aggressivi e con elevata morbilità e sono anche un’alternativa per la riabilitazione verticale del mascellare posteriore atrofico, evitando la tecnica di rialzo del seno nei casi in cui l’altezza ossea residuale lo consenta, con tassi di sopravvivenza superiori al 98% nella maggior parte dei casi[12-16].

Gli impianti stretti sono un’alternativa simile agli impianti corti per riassorbimenti orizzontali. In base a revisioni sistematiche che valutano la sopravvivenza degli impianti di diametro ridotto (meno di 3 mm), si rileva un tasso di sopravvivenza per questi impianti superiore al 90% in un periodo di follow-up da 1 a 3 anni, con un tasso di sopravvivenza più elevato (93,8%) per gli impianti con diametro compreso tra 3 e 3,25 mm, con un follow-up da 1 a 5 anni[17-20].

Il sistema di impianti Core (BTI-Core) ci consente di affrontare casi di spazio osseo compromesso a livello mesio-distale e riassorbimenti orizzontali estremi, assicurandoci una stabilità primaria corretta grazie al suo apice conico.

L’ottenimento della stabilità primaria, la diminuzione della compressione e la piattaforma ridotta dell’impianto lo rendono la scelta ideale per i casi di riassorbimento orizzontale estremo. Il diametro di questo impianto copre una gamma compresa tra 3,3 e 4,75 mm, consentendo così il cambio di piattaforma dall’impianto con diametro 3,75 mm. Sono, inoltre, tutti disponibili in varie lunghezze per adattarsi alle diverse situazioni cliniche.

Nel seguente caso clinico mostriamo un caso trattato con l’uso di impianti corti ed extra-corti insieme a impianti a piattaforma stretta Core.

Caso clinico
Presentiamo il caso di una donna di 67 anni che si rivolge alla clinica per richiedere un trattamento che possa migliorare l’estetica e la funzionalità delle proprie protesi rimovibili. Nell’immagine del sorriso possiamo vedere la protesi rimovibile superiore e inferiore deteriorata e con zone fratturate (incisivo centrale superiore destro) (figg. 1, 2).

Figg. 1, 2 Immagini iniziali della paziente con le protesi rimovibili

Nella panoramica iniziale possiamo vedere due impianti nella mandibola che attualmente non fanno parte della riabilitazione e che un tempo supportavano una barra per overdenture (fig. 3).

Fig. 3 Radiografia iniziale della paziente con i propri impianti e la protesi rimovibile che non si trova più su di essi

Rimuovendo le protesi, possiamo osservare gli impianti con due viti fratturate all’interno (figg. 4, 5).

Figg. 4, 5 Immagini intraorali della paziente con gli impianti con le viti fratturate che ne impediscono l’uso a supporto della protesi

Si esegue una Cone-Bean dentale per la pianificazione del caso e per poter riabilitare il mascellare superiore e inferiore. Nella mandibola si pianifica la rimozione atraumatica dei due impianti (mediante il kit di estrazione a contro-torque) e l’inserimento di quattro impianti per la preparazione di una nuova protesi impianto-supportata.

Le sezioni della TAC usate per la pianificazione mostrano che è necessario che gli impianti inseriti siano corti e alcuni di essi, come nel caso dell’impianto in posizione 44, inseriti lingualmente al nervo dentale (figg. 6-9).

Figg. 6-9 Le sezioni della TAC usate per la pianificazione nell’arcata inferiore mostrano il riassorbimento verticale estremo del letto osseo. In alcuni casi, oltre agli impianti corti, è necessario l’inserimento linguale al nervo dentale

Nel caso del mascellare superiore, l’atrofia è mista: una grande atrofia verticale nei settori posteriori che richiede l’inserimento di impianti corti ed extra-corti per evitare un rialzo del seno e un riassorbimento orizzontale estremo nelle zone anteriori (da premolare a premolare) che richiede l’inserimento di impianti stretti.

Sono stati selezionati quattro impianti a piattaforma ridotta 3.0 per la zona anteriore e un impianto a piattaforma ridotta Core per la zona di transizione tra l’atrofia anteriore e posteriore, che presenta un’atrofia mista (zona di 15-16) (figg. 10-13).

Figg. 10-13 Pianificazione dell’arcata superiore dove possiamo osservare un grave riassorbimento orizzontale a livello anteriore e verticale a livello posteriore. Questo tipo di riassorbimento misto ci obbliga a inserire impianti extra-corti nei settori posteriori e a ricorrere a impianti a piattaforma stretta 3.0 e Core nelle zone anteriori

Nello stesso intervento chirurgico procediamo rimuovendo i vecchi impianti e posizionando i nuovi in entrambi i mascellari. Il riassorbimento orizzontale della zona anteriore è estremo e si può osservare, nelle immagini dell’intervento chirurgico, come gli impianti traspaiono attraverso lo strato osseo, e quindi si decide di eseguire una sovra-correzione vestibolare con osso particolato ottenuto dalla fresatura, mischiato con PRGF-Endoret frazione 2 attivata e biomateriale (idrossiapatite bovina). Infine, si copre tutta la zona con membrane di fibrina (PRGF-Endoret frazione 1 attivata e retratta) (figg. 14-17).

Figg. 14-17 Inserimento degli impianti superiori nella cresta con riassorbimento estremo in cui si può vedere la zona corticale così debole non coprire gli impianti. Per questo motivo si realizza una sovra-correzione con biomateriale + osso autologo e PRGF-Endoret e si copre tutto con membrane di fibrina (frazione 1 PRGF-Endoret attivato e retratta)

Nello stesso intervento di inserimento degli impianti si posizionano i transepiteliali per il carico immediato, eseguito 24 ore dopo l’intervento chirurgico, grazie all’uso di barre articolate che facilitano l’ottenimento della struttura in un tempo molto ridotto con una corretta regolazione passiva ed ermeticità nell’unione transepiteliale-protesi.

Gli unici impianti non inclusi nel carico immediato sono quelli più distali del mascellare superiore a causa della bassa densità ossea che presentava il letto osseo (figg. 18-20).

Figg. 18-20 Radiografia e immagini cliniche della paziente con la protesi a carico immediato 24 ore dopo l’inserimento degli impianti

Cinque mesi dopo la preparazione della protesi a carico immediato si realizza una protesi a carico progressivo per il mascellare superiore, aggiungendo i due impianti che non erano stati caricati nella prima fase (fig. 21).

Fig. 21 Radiografia della protesi a carico progressivo in cui sono stati inclusi gli impianti distali del mascellare superiore che si trovavano senza carico nella prima protesi

Con questo tipo di protesi si ottiene un carico graduale sugli impianti con torque inferiore e su osso a bassa densità. Questa protesi va lasciata in bocca per un po’ di tempo, al fine di consentire all’occlusione e all’articolazione temporo-mandibolare di adattarsi alla nuova dimensione verticale.

Le protesi definitive saranno realizzate tramite CAD/CAM, con una struttura su cui poggeranno due protesi ibride. La realizzazione tramite CAD/CAM della struttura ci consente, inoltre, di inclinare i camini di uscita della vite passante per posizionarli in zone più favorevoli (per la masticazione e per l’estetica della protesi).

Per questo, si esegue una ceratura sui cilindri che saranno testati in bocca per poi trasferire le informazioni dell’occlusione ottenute a una scansione che ci permetterà di conoscere la posizione dei denti in relazione alla posizione della futura barra fresata. Il design tradizionale della ceratura può essere importato come file immagine e sovrapposto al design tridimensionale della struttura (figg. 22-27).

Fig. 22-27 Immagini della preparazione e test della ceratura per la preparazione della protesi definitiva. Nel test estetico e di occlusione si può osservare il risultato corretto a livello del supporto labiale e dell’apertura dell’arco rispetto alla protesi iniziale. Si realizzano le strutture per la protesi ibrida tramite CAD/CAM e si termina la preparazione lasciando piccole zone per eseguire l’igiene a livello dell’unione gengivale

Una volta terminata la preparazione della protesi la si consegna al paziente. Nelle immagini possiamo osservare il risultato finale e la radiografia nella quale si può vedere l’adattamento delle strutture sugli impianti (figg. 28-30).

Figg. 28-30 La protesi finita mostra l’accessibilità per l’igiene e un’estetica corretta come da richiesta iniziale della paziente. Nella radiografia vediamo anche il corretto ingaggio delle strutture sui transepiteliali

Possiamo osservare il risultato finale, che soddisfa i desideri estetici e funzionali della paziente, oltre a recuperare la dimensione verticale persa con le protesi rimovibili (figg. 31-34).

Figg. 31-34 Comparazione del risultato estetico prima e dopo la riabilitazione sia a livello intraorale che di sorriso. Possiamo osservare l’aumento della dimensione verticale e il supporto labiale raggiunto. Allo stesso modo, è stata corretta la malocclusione con compressione sul lato destro che aveva la protesi completa rimovibile

Discussione
In caso di grave atrofia mandibolare verticale, in cui è necessario l’inserimento di impianti dentali per una corretta riabilitazione funzionale del paziente, esistono diverse tecniche di aumento osseo o guadagno di spazio per il posizionamento degli impianti che ci consentono il loro inserimento.

Gli impianti corti ed extra-corti sono una soluzione sicura per la riabilitazione dei settori posteriori mascellari e mandibolari, in alternativa alle più complesse tecniche di aumento osseo, con valori di sopravvivenza a lungo termine di oltre il 98%[8-12]. Gli impianti stretti presentano, secondo gli studi pubblicati, un tasso di sopravvivenza tra il 90 e il 94%, anche se escludendo i casi che includono tecniche di espansione e/o di rigenerazione che generalmente accompagnano l’inserimento di questi impianti la percentuale di sopravvivenza è più alta, raggiungendo in alcuni studi il 100%[13-16].

Rispetto alla ricostruzione ossea, queste tecniche presentano alcuni vantaggi come la mancata necessità di un’area donatrice, l’inserimento degli impianti in un unico intervento e un costo inferiore per il paziente[21].

L’unione di entrambe le tecniche in un caso di atrofia mista può portare al successo del trattamento evitando interventi complessi e semplificando l’approccio chirurgico per il professionista che affronta il caso.

Conclusioni
In questo caso, l’uso di tecniche mini-invasive ha permesso la riabilitazione in modo predicibile di un paziente con riassorbimento verticale estremo.