15 Marzo 2022

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La riabilitazione della zona molare mascellare comporta talvolta qualche difficoltà per il clinico[1] .

Per esempio nel caso in cui ci sia una importante pneumatizzazione del seno mascellare post-estrattiva a fine guarigione ossea.

In questo caso si può intervenire in modo differente. Si può decidere preventivamente di eseguire una socket preservation dell’alveolo nell’immediato post-estrattivo[2] oppure, se possibile, si può decidere di inserire un impianto contestualmente all’estrazione (impianto post-estrattivo)[3] o ancora si può attendere la guarigione naturale dell’alveolo inserendo del semplice collagene per poi rivalutare in un secondo momento, dopo circa 2/3 mesi, la quantità ossea residua.

Nel caso in cui la quantità ossea lo conceda (>5 mm) si può optare per un piccolo rialzo di seno con accesso crestale[4,5] o per uno short implant[6-8], altrimenti se la quantità ossea disponibile è minima (<5 mm), rimarrà solamente la strada del grande rialzo di seno mascellare con accesso laterale[9].

Caso clinico
Questo caso clinico riguarda una donna caucasica, 38 anni, non fumatrice, non avente patologie sistemiche rilevanti in anamnesi.

La paziente si reca presso il nostro studio odontoiatrico con dolore alla masticazione sull’elemento 1.6.

All'esame obiettivo viene evidenziata una frattura verticale mesiodistale dello stesso elemento devitalizzato circa 20 anni prima presso altro studio odontoiatrico (fig.1).

Fig. 1 Frattura verticale mesiodistale

La collega endodontista, valutata attentamente la situazione, decide di programmarne l’estrazione in quanto l’elemento non era in alcun modo recuperabile.

In seconda seduta viene estratto l’elemento dentario 1.6, viene posizionato del collagene nell’alveolo e poi suturato. Dopo 7 giorni vengono rimosse le suture. Si è atteso quindi 3 mesi prima di rivalutare il caso.

Al controllo con l’implantologo viene eseguita una seconda endorale nella quale si evidenzia la completa assenza di osso in senso verticale, un solo millimetro residuo (fig. 2).

Fig. 2 Assenza di osso

Le alternative riabilitative a questo punto erano due:

• la prima, esclusivamente protesica, quella di progettare un tradizionale ponte 1.5-1.7, scelta biologicamente non conservativa;
• la seconda, il gold standard, era quella di eseguire invece una rigenerativa ossea verticale e orizzontale eseguendo un grande rialzo di seno mascellare per poi, dopo 6/9 mesi, rientrare e inserire l’impianto.  

Insieme alla paziente abbiamo deciso di proseguire con la seconda strada. Viene quindi richiesta l’esecuzione di una CBCT per approfondire con un esame radiologico di secondo livello la forma del seno mascellare e la quantità ossea residua.

Durante l’intervento viene eseguito un lembo trapezoidale con accesso osseo laterale.

La botola ossea d’accesso al seno viene effettuata utilizzando un safescraper curvo[10] che oltre a essere molto delicato sulla membrana sottostante, ci consente di raccogliere osso autologo prezioso.

Viene scollata la membrana con gli appositi scollatori; vengono posizionati due cubi di collagene mesiale e distale per mantenere alta la membrana e consentirci di inserire con facilità il biomateriale.

Il contenuto del safescraper viene mescolato insieme a osso eterologo di origine bovina; in questo modo abbiamo creato una miscela 50% osso autologo-50% osso eterologo che è proprio il gold standard che troviamo in letteratura[11,12].

A questo punto viene riempita la cavità che è stata creata compattando il più possibile l’osso verso la parete mediale del seno e, infine, viene messa una membrana riassorbibile in pericardio a chiusura della botola sulla quale viene fatta aderire nuovamente la gengiva che viene suturata con suture non riassorbibili 4.0 monofilamento.

A questo punto, dopo avere rimosso le suture a distanza di 15 giorni si è atteso 9 mesi prima di reintervenire nel sito.

Passato il tempo necessario per l’integrazione dell’innesto, abbiamo eseguito un’endorale di controllo (fig. 3) e siamo rientrati tramite un lembo a busta crestale e abbiamo inserito un impianto di 10 mm diametro 3.75 (ImpLogic® GII, Dental Tech, Misinto) (fig. 4).

Fig. 3 Endorale di controllo

Fig. 4 Inserimento impianto ImpLogic® GII, Dental Tech

Quando è possibile, e cioè quando abbiamo almeno 3 mm di osso crestale (non in questo caso poiché avevamo solo 1 mm residuo), la scelta migliore è quella di eseguire tutto in una sola fase e cioè posizionare l’impianto contestualmente al grande rialzo di seno mascellare in modo che venga a verificarsi un “effetto tenda” per cui vi è una maggiore stabilità dell’osso innestato intorno all’impianto; stabilità fondamentale per l’integrazione dell’osso eterologo e poi dell’impianto[13-15].

In questo caso, abbiamo atteso altri 6 mesi e a osteointegrazione avvenuta è stata eseguita la riapertura, prese le impronte e protesizzato l’impianto con una corona in zirconia. Endorale di controllo a 12 mesi dalla protesizzazione (fig. 5).

Fig. 5 Protesizzazione a 6 mesi

Conclusioni
Riabilitare la zona posteriore mascellare talvolta può essere complesso come nel caso di pneumatizzazione del seno mascellare. Esistono diverse strade da percorrere in base al caso specifico.

Si può utilizzare un impianto tiltato, nel caso in cui questo venga splintato protesicamente a un impianto assiale[16,17], oppure può essere eseguito un ponte tradizionale sui denti naturali, se questi ultimi sono posizionati uno mesiale e uno distale all’elemento mancante. Nel nostro specifico caso non vi era alcuna possibilità di inserire impianti tiltati perché l’elemento mancante era solamente uno, ed eseguire un ponte tradizionale voleva dire andare a danneggiare due denti naturali sani.

Conseguentemente abbiamo considerato che l’opzione migliore per questa giovane paziente fosse quella di eseguire una riabilitazione implanto-protesica in due fasi: prima la rigenerazione ossea e successivamente l’inserimento dell’impianto.

Quest’ultima è sicuramente la scelta più conservativa che ci ha consentito di ripristinare la situazione ossea ideale permettendoci di eseguire una successiva riabilitazione implanto-protesica corretta e che ci fa pensare a una prognosi a lungo termine positiva.  

Con il contributo non condizionante di Dental Tech

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