13 Aprile 2022

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La chirurgia guidata ha consentito un grande salto di qualità nelle riabilitazioni complesse permettendo un posizionamento sicuro e prevedibile degli impianti[1,2,7-11].

L’affidabilità della guida è strettamente correlata all’aderenza di quest’ultima con l’anatomia del paziente e la presenza di denti che rendano possibile un sicuro appoggio dentale è certamente un vantaggio inestimabile[3,5] . Allo stesso tempo, però, la presenza di denti destinati al sacrificio costringerà l’operatore ad allungare i tempi operativi (per la necessaria bonifica e attesa di stabilizzazione dei tessuti) e ad “accontentarsi” di un appoggio mucoso[1,2,6,16]

Il nuovo approccio con guida segmentata consente, invece, di utilizzare i denti superstiti (anche quando è programmata la loro estrazione) per avere un solido appoggio dentale e consentire, quindi, la massima aderenza all’anatomia e alla programmazione computerizzata3,10-13.

Con questa metodica è sempre possibile posizionare impianti post-estrattivi senza attendere la stabilizzazione dei tessuti e senza “costringere” il paziente a una protesizzazione provvisoria prima della chirurgia.

L’inserimento di una guida protesica nella procedura di chirurgia guidata consente inoltre di ritrovare con certezza l’occlusione così come progettata in laboratorio. Il caso riportato mostra i vantaggi dell’approccio con guida segmentata in riabilitazioni complesse.

Clinical report
La paziente, 65enne, ASA 0, è giunta alla nostra osservazione per un ripristino estetico-funzionale di entrambe le arcate. La dentatura superstite (fig. 1) è apparsa compromessa con perdita di supporto osseo e lieve mobilità di quasi tutti gli elementi; la paziente inoltre aveva esigenza di chiudere il diastema avendo rifiutato l’approccio ortodontico.

Figura 1

L’esame radiografico (OPT e CBCT) ha confermato il quadro clinico e ha mostrato una riduzione significativa dei diametri ossei con scarsa osteogenicità delle aree strategiche (fig. 2).

Figura 2

I peculiari profili professionale e psicologico della paziente non hanno permesso programmazioni con step intermedi o con fasi di protesizzazioni provvisorie mobili. Pertanto, l’unica opzione idonea è stata una riabilitazione completa con implantologia post-estrattiva a carico immediato.

La presenza di elementi dentari sufficientemente stabili, seppur non recuperabili, avrebbe permesso una chirurgia guidata con supporto dentale. La necessità della bonifica, però, avrebbe richiesto una chirurgia preliminare, con perdita, quindi, del vantaggio dell’appoggio dentale e del comfort di un unico tempo operativo.

L’approccio “full digital” con guida segmentata ha consentito, invece, di mantenere sia l’appoggio dentale della guida chirurgica che l’unico tempo operativo. Inoltre, la metodica ha consentito di utilizzare la ceratura diagnostica (ovvero la protesizzazione finale) come riferimento “fisico” di tutto il percorso terapeutico.

Il primo step del percorso “full digital” è stato l’analisi gipsometrica (fig. 4) e la ceratura diagnostica (fig. 5).

Figura 4 Impronta digitale

Figura 5 Ceratura diagnostica digitale

Integrando e accoppiando le valutazioni protesiche con i dati scheletrici è stato possibile definire la posizione ideale degli impianti (figg. 6, 7)[12].

Figura 6

Figura 7

Una volta pianificati gli impianti la fase successiva è stata la progettazione della guida segmentata Pilot 3D: una guida chirurgica e protesica segmentata composta da un anello base, che viene inserito grazie a una guida di posizione ad appoggio dentale[13], una guida chirurgica e una guida protesica, tutte componibili con appositi sistemi di fissaggio all’anello base ad appoggio dentale (fig. 8).

Figura 8 Immagine digitale guida dentale

L’anello base non viene più rimosso fino alla fine della procedura protesica essendo il riferimento spaziale per il corretto posizionamento delle altre due dime, chirurgica e protesica.

Quest’ultima è stata “scomposta” in due segmenti indipendenti, ma complementari (figg. 9A, 9B).

Figure 9A, B Immagine digitale guida segmentata (anello+guida dentale)

I due segmenti uniti consentiranno di usufruire dell’appoggio dentale per il posizionamento e il fissaggio dell’anello base con pin ossei. La scomposizione, quindi, lascerà in sede il segmento con i pin (figg. 10A, 10B) e permetterà la “memorizzazione” fisica di tutti i riferimenti anatomici per entrambe le arcate.

Figure 10A, B

Sulla base della ceratura diagnostica è stata progettata e costruita, in occlusione corretta, la protesi provvisoria rinforzata (figg. 11A, B).

Figure 11A, B Immagine digitale protesi

Quest’ultima è stata costruita in modo da essere posizionabile (in maniera univoca) sul segmento solidarizzato ai mascellari (figg. 12A, 12B), replicando, così, fedelmente, il progetto protesico.

Figure 12A, B

Completato il percorso digitale di programmazione e quello produttivo dei manufatti è stato possibile racchiudere in un unico momento le fasi chirurgiche (bonifica e impianti) e la fase protesica di entrambe le arcate. Ciò ha determinato una notevole razionalizzazione delle risorse e maggiore comfort della paziente[6,22].

I primi due segmenti (solidali) della guida sono stati posizionati con appoggio dentale e ancorati ai mascellari con pin ossei (figg. 13, 14).

Figura 13

Figura 14

Una volta rimosso il segmento per l’appoggio dentale è stato possibile avere un ampio campo chirurgico per la bonifica senza che venissero perduti i riferimenti anatomici, grazie al segmento ancorato ai mascellari (figg. 15A-15C, 16A-16C).

Figure 15A-C

Figure 16A-C

Completata la bonifica è stato posizionato il segmento della guida con le boccole per il posizionamento degli impianti (figg. 17A, B). Questo ha un’unica posizione possibile e ha consentito, così, di rispettare perfettamente la progettazione.

Figure 17A, B

Posizionati gli impianti, sono stati montati i Multi Unit Abutment sui quali viene inserito un sistema di ancoraggio protesico costituito da un T-Base a forma troncoconica con ritenzioni orizzontali sulla quale vengono fissate delle cappette in PEEK complementari (figg. 18A, B).

Figure 18A, B

L’utilizzo di questi dispositivi protesici consente di ribasare la protesi senza fori vite e quindi in maniera molto semplice. Durante la rifinitura in laboratorio vengono poi praticati i fori vite e incollati i T-Base in posizione certa grazie all’ingaggio con la cappetta.

L’ultimo step è stato il montaggio in occlusione per la ribasatura (utilizzando sempre il segmento ancorato ai mascellari come base di appoggio e riferimento) e la rifinitura della protesi (figg. 19-21).

Figura 19

Figure 20A-D

Figure 21A-C

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