18 Settembre 2023

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Il caso clinico descrive una donna in buone condizioni di salute ASA1 con una sintomatologia dolorosa a seguito di un trauma occlusale a carico dell’1.4, con fenotipo sottile; il sorriso presentava un’esposizione della corona in questione.

All’esame obiettivo intra-orale l’elemento presenta una precedente ricostruzione in composito e una rima di frattura che percorre in direzione traversa la corona. La sintomatologia algida alla percussione e alla stimolazione con specillo della rima di frattura pone una diagnosi di frattura profonda; l’indagine radiografica non evidenzia alcun segno di sofferenza dato il recente trauma che era inferiore alle 48 ore. Le arcate erano segnate da ampie aree di usura, segno di parafunzione abituale.

Dopo anestesia locale si valuta la profondità della frattura che non lascia possibili alternative all’estrazione. Data la zone ad alto valore estetico e il fenotipo gengivale abbiamo preferito eseguire un inserimento implantare immediato utilizzando un impianto in zirconia che oltre ad avere tutti i requisiti di integrazione ossea e resistenza biomeccanica ha la peculiarità di avere una maggiore afferenza ai tessuti molli, esaltando i risultati estetici.

Il successo a lungo termine è legato al suo corretto posizionamento osseo e all’adeguatezza dei tessuti molli che creano il sigillo connettivale adeguato alla protezione dai batteri patogeni del cavo orale. Il prosieguo della riabilitazione viene seguito sfruttando le tecnologie digitali che in questi casi riescono a esaltare il risultato finale migliorandone il processo realizzato. Il restauro sarà così eseguito globalmente in zirconia eliminando la presenza di metallo a contatto dei tessuti biologici.

L’uso della zirconia stabilizzata con ittrio rappresenta una nuova frontiera nell’impiego di materiali innovativi. L’indicazione è rivolta ai casi in cui la ricerca estetica è enfatizzata, nei casi di pregressi fallimenti implantari, di intolleranze ai metalli o allergie multiple, nei pazienti olistici che preferiscono evitare metalli e derivati per cui si preferisce optare per una materiale alternativo.

La letteratura a supporto di tale procedura viene a supporto del clinico per generare una valida e consolidata alternativa chirurgica. Inoltre, la tissotropia e il creeping cellulare che genera la zirconia verso i tessuti molli riesce a supplire in numerosi casi all’innesto di connettivo o di suoi derivati, evitando alla paziente ulteriori disagi chirurgici altrimenti inevitabili per l’ottenimento di risultati clinici assimilabili a quello presentato in questo caso.

Il follow-up a 24 mesi è solo indicativo, anche se la personale esperienza già pubblicata negli anni precedenti è assimilabile ai risultati qui rappresentati.  

Caso clinico
Caso clinico della paziente di sesso femminile ASA 1, non fumatore che lamenta dolore urente al 1.4 a seguito di trauma occlusale. Alla prima indagine radiografica non compare alcun segno patologico in atto ascrivibile all’elemento in esame (fig. 1).

Figura 1

L’esame clinico evidenzia una rima di frattura verticale in senso mesio-distale che evoca dolenzia alla percussione e al sondaggio della rima con uno specillo.

Si opta per l’estrazione dell’elemento e la sua sostituzione simultanea senza prevedere una protesizzazione immediata.

L’estrazione avviene in maniera atraumatica e senza la necessità di elevare un lembo, lasciando così integri i tessuti gengivali limitrofi e presentando la vascolarizzazione del tessuto osseo corticale dell’alveolo (fig. 2).

Figura 2

Data la zona ad alta valenza estetica si opta per l’utilizzo di un impianto in zirconia di tipo bifasico Bone Level (BL). Le dimensioni devono tenere conto della grandezza dell’alveolo, dell’elemento da sostituire ma soprattutto della stabilità primaria che si deve raggiungere per ottenere l’integrazione ossea.

L’implantologia con zirconia necessita di una particolare attenzione chirurgia nel rispetto delle peculiarità del materiale; pertanto, è sempre consigliabile maschiare il sito ricevente prima dell’alloggiamento implantare (fig. 3).

Figura 3

I passaggi con le frese rappresentano un momento delicato dell’implantologia specie nel sito post-estrattivo; è infatti importante ottenere il corretto posizionamento rispetto ai denti adiacenti e il rispetto delle distanze senza farsi ingannare dalla forma alveolare. Il numero di giri e la giusta sequenza rappresentano lo standard operativo così come le cure per le frese e il mantenimento del giusto potere tagliente al fine di non surriscaldare la struttura ossea nel suo interno (fig. 4).

Figura 4

L’impianto è fornito confezionato in un mounter dedicato e può essere inserito manualmente o per mezzo del manipolo a seconda delle abitudini del chirurgo.

Nel nostro caso abbiamo usato un manipolo a 50 Nm di torque e a 30 giri/min.

Avendo preparato la porzione del collarino eseguendo anche una debita maschiatura non è determinante stressare la corticale con l’impianto; pertanto, al primo stop del rotore siamo certi della posizione ricercata (fig. 5).

Figura 5

Le lacune presenti al termine del posizionamento implantare vestibolari e palatine presentavano valori inferiori ai 2 mm; ciò nonostante abbiamo preferito colmare gli spazi con del materiale osseo eterologo a lento riassorbimento, chiudendo la superficie con un moncone personalizzato con del composito così da creare una forma ogivale simile a quella dell’elemento sostituito. Tale accorgimento consentirà di avere una guarigione guida dei tessuti oltre che un sigillo al materiale sottostante (fig. 6).

Figura 6

Posizioniamo alcuni punti di sostegno con suture a monofilamento 6/0 per guidare la guarigione e l’accollo dei tessuti del nostro alveolo, evitando innesti gengivali che riducono l’invasività. La sutura viene solitamente rimossa in 6/7 giornata, al primo controllo.

La copertura antibiotica viene seguita in profilassi con amoxicillina 2 g 1 ora prima e 1 g 6 ore dopo. Prevista la terapia antalgica con paracetamolo per due giorni 1/2 g in base al peso e al dolore percepito, oltre alla crioterapia nella giornata dell’intervento (fig. 7).

Figura 7

A due mesi dall’intervento procediamo con una prima impronta per la realizzazione del provvisorio avvitato. Procediamo sempre con impronte digitali rilevate con uno scanner intra-orale.

Rileviamo le impronte del sito senza la vite di guarigione, del sito con lo scan body dedicato all’impianto e allo scanner, oltre all’antagonista e ai movimenti di lateralità.

Rileviamo sempre l’intera arcata e non singole sezioni permettendo all’odontotecnico di valutare l’integrità della masticazione, l’anatomia del controlaterale, laddove presente, e le eventuali alterazioni gnatologiche così da ricreare la corretta mimesi occlusale. Il condizionamento mucoso è di facile lettura e facilita il lavoro del provvisorio (fig. 8).

Figura 8

Quando rileviamo la posizione di centrica è buona norma prendere entrambi i lati così da essere certi della posizione rilevata. Nello specifico, abbiamo deciso con la paziente di sostituire anche l’elemento protesico adiacente che presentava incongruità coronale di chiusure del margine oltre a una mancata mimesi cromatica e a una detrazione gengivale che ne mostrava il margine metallico.

Data la mancanza di processi flogistici periapicali, non abbiamo ritenuto necessario ritrattare endodonticamente l’elemento 1.5.

La visione laterale in centrica consente di stabilire la giusta distanza protesica interarcata, il software è in grado di dare dei valori numerici e cromatici che evidenziano anomalie di spazio (fig. 9).

Figura 9

Al momento del posizionamento dello scan body dedicato è necessario valutare il suo corretto posizionamento all’interno del pozzetto implantare, specie se questo presenta una geometrica multilobo. È inoltre consigliabile mostrare la faccia smussata dello scan body sul versante vestibolare, luogo dove più facilmente è rilevabile una corretta impronta priva di interferenze. Nello specifico, essendo il posizionamento centrato tra gli elementi non vi sono state difficoltà rilevabili, ma in caso di inclinazione potrebbero verificarsi dei deficit di lettura che potrebbero inficiare sulla scansione. Esistono dei tasti specifici per incrementare la precisione di lettura o salvare i punti di contatto così da incrementare i dati fornibili al laboratorio (fig. 10).

Figura 10

Nella scheda tecnica inclusa nel file di lettura di impronta sono inseriti tutti i dati che consentono all’odontotecnico di realizzare i modelli, utilizzare l’appropriato analogo e realizzare con i materiali scelti il manufatto protesico.

Il materiale per un provvisorio prevede dei monconi in peek che possono essere per corone cementate o avvitate. Solitamente cerchiamo di seguire un posizionamento implantare che favorisca un avvitamento coronale (fig. 11).

Figura 11

Il progetto protesico prevedeva la realizzazione di due corone distinte con avvitamento della corona implantare. Prima di realizzare il manufatto siamo soliti confrontarci con il laboratorio per apportare eventuali modifiche al manufatto realizzato in PMMA (fig. 12).

Figura 12

Aspettiamo 2 mesi dal posizionamento implantare per stabilizzare la guarigione tissutale. Inoltre, i provvisori forniscono dati rilevanti sia dal punto di vista estetico che funzionale. Sarà così possibile rilevare le impronte dei provvisori funzionalizzati per replicare il tavolato occlusale riprodotto sulle corone definitive (fig. 13).

Figura 13

Il provvisorio viene lasciato in sede per almeno due mesi così da consolidare la guarigione ossea e stabilizzare il tessuto mucoso.

È possibile valutare il grado di guarigione del tunnel mucoso per la presenza di un sostegno vascolare visibile in superficie oltre alla trama superficiale a buccia d’arancia classica di un supporto connettivale.

Nonostante la mancanza di innesti i volumi vestibolari non si sono modificati (fig. 14).

Figura 14

Un aspetto particolarmente importante rappresenta l’anatomia data al tragitto transmucoso della corona provvisoria e definitiva. È corretto andare a leggere il profilo di emergenza specie nei casi di elementi in zona estetica: nel disegno è rappresentato con una linea rossa seguendo la conformazione dei tessuti in maniera da supportare la papilla interdentale, anche se confinante con elementi naturali (fig. 15).

Figura 15

Nella seconda impronta è possibile far eseguire delle modifiche anatomiche per esaltare il risultato estetico e funzionale variando il volume globale al fine di ottimizzare il risultato finale.

Nell’immagine di sinistra è visibile in diafana la conformazione del moncone in zirconia utilizzabile per l’ancoraggio sulla corona definitiva.

Tale moncone è il medesimo usato per il provvisorio, differisce solo per il materiale essendo in peek (fig. 16).

Figura 16

Nell’immagine di destra è possibile verificare la differenza volumetrica eseguita sulla corona definitiva solo in alcune parti del primo disegno provvisorio (fig. 17).

Figura 17

Il dettaglio delle corone in zirconia ottenute per addizione ceramica nelle porzioni vestibolari al fine di esaltare il risultato estetico (fig. 18).

Figura 18

Il modello eseguito per stampaggio di resine nell’elemento implantare ha previsto una porzione di resina distaccata per migliorare quegli aspetti legati al tragitto transmucoso e all’emergenza del margine cervicale.

I modelli vengono realizzati con degli stop occlusali che talvolta possono alterare i punti di contatto; è pertanto consigliabile fare dei confronti sui parametri legati alla produzione e ai materiali impiegati (fig. 19).

Figura 19

Nella scelta dell’impianto relativamente al sito ricevente abbiamo dato priorità alla stabilità primaria raggiungibile grazie alla forma conica, al rispetto dell’anatomia disponibile evitando di impattare con il seno mascellare, al posizionamento del collarino implantare 1 mm sottocrestale per compensare l’eventuale contrazione volumetrica, al tipo di connessione interna per riuscire ad avvitare il manufatto finale e al diametro implantare per dare maggiore resistenza all’impianto e per impattare anche sulle pareti ossee laterali.

La particolare connessione interna stabilizza il moncone senza dover forzare l’avvitamento e preservando la corona dallo sviamento funzionale (fig. 20).

Figura 20

Al momento del posizionamento di entrambe le corone, viene prima inserito l’impianto senza far alcun serraglio, di conseguenza viene cementata la corona su 1.5 e a indurimento avvenuto si rimuove l’1.4 per detergere i margini e rimuovere le eccedenze di materiale; infine, si riposiziona l’impianto in maniera definitiva sigillando il canale con materiale inerte e si ottura con composito macro riempito. Al temine dei controlli di centrica e di svincolo si provvede a lucidare le superfici ed eventualmente a ritoccare l’intera superficie occlusale (fig. 21).

Figura 21

La componente radiologica rappresenta un elemento di diagnosi appaiata a quella clinica. È importante avere la centratura radiografica così da poter sovrapporre nel tempo l’andamento osseo. I tempi rappresentati sono solo una parte degli step eseguiti; prima della provvisorizzazione eseguiamo un’ulteriore rx e rimandiamo successivamente la paziente a controlli annuali.

Altro controllo eseguito a costo biologico non impattante è un’impronta digitale di controllo. Grazie alla sovrapposizione delle immagini, il software usato dallo scanner intra-orale consente di valutare le variazioni volumetriche dei tessuti oltre a quelle cromatiche che evidenziano eventuali flogosi presenti (fig. 22).

Figura 22

Al richiamo a 24 mesi si riscontra quanto visto già a sei mesi: una stabilità dei tessuti e un ripristino funzionale. A livello vestibolare il volume generato crea una mimesi radicolare con gli elementi adiacenti. Questo risultato estetico negli impianti in zirconia rappresenta il creeping cellulare di cui si trova menzione in letteratura (fig. 23).

Figura 23

Di Riccardo Scaringi: www.riccardoscaringi.com

Con il contributo non condizionante di Straumann