28 Giugno 2024

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Il paziente – ASA 1, uomo di 58 anni – si presenta alla nostra attenzione con il desiderio di risolvere la mobilità dei denti anteriori inferiori, dove si registra una mobilità di grado 3 degli elementi 4.2, 4.1, 3.1, 3.2; non è allergico a anestetici, antibiotici o altri farmaci, non prende farmaci e non soffre di affezioni cardiache, renali, al fegato, malattie del sangue, malattie oculari, diabete, ulcere, asma o patologie tumorali.

Le sezioni della CBCT confermano l’irrecuperabilità degli elementi 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 e al tempo stesso una quota ossea apicale favorevole all'ottenimento di un grado di stabilità primaria degli impianti favorevole al loro posizionamento post-estrattivo immediato.

Si propone un piano di trattamento che comprende terapia parodontale di tipo causale, avulsione degli elementi terminali e riabilitazione implanto-protesica mediante un ponte a supporto implantare sostenuto da 2 fixture post-estrattive in sede 4.2 e 3.2.

Al termine della terapia parodontale eziologica (curettage a quadrante e ablazioni del tartaro sopra-gengivali e pre-chirurgiche) si procede all’atto chirurgico. Dopo accurata anestesia locoregionale, a stretto contatto con l'osso e con un’iniezione di 1 ml al minuto, sono sufficienti sindesmotomia e ancoraggio apicale alla linea amelocementizia con la pinza per estrarre in maniera atraumatica e sicura i 4 elementi dentari. Senza l’allestimento di alcun lembo si procede prima con la misurazione vestibolo-linguale degli alveoli dove verranno inseriti gli impianti e poi con le fondamentali manovre di sondaggio corono-apicale e della teca ossea vestibolare, che deve risultare intatta.

L’osteotomia viene preparata esclusivamente con frese da osseodensificazione (Versah) per assicurare stabilità primaria degli impianti e un bone-to-implant-contact ottimale. La prima fresa, da 2 mm di diametro, guida l’osteotomia dei 2 siti implantari. L’impianto (Win Implant by Oxy Implant, 3,75 mm x 10 mm per entrambi gli impianti) viene ingaggiato con il mounter esagonale all’interno di un blister sterile ed ergonomico. Dopo avere inserito il primo impianto in sede 3.2 e avvitato la prima vite di guarigione si prepara la seconda osteotomia e si procede con il posizionamento della fixture seguendo un preciso protocollo di sottopreparazione che prende in considerazione la densità ossea e il torque di inserimento target.

Una volta che gli impianti sono in posizione si misura il gap impianto/corticale vestibolare e si verificano l’integrità della parete ossea e della mucosa alveolare vestibolare. Si decide di riempire i gap ossei con osso eterologo particolato (Genoss, Osteobiol) con funzione di “scaffold” per il coagulo ematico e la conseguente rigenerazione dell’osso. Si ottimizza la stabilizzazione del coagulo e dell’innesto mediante una membrana in collagene nativo preforata in modo che si adagi intorno alle viti di guarigione in attesa del provvisorio a carico immediato.

La sutura in PGA 6-0 non vuole essere né eccessivamente tesa né favorire una chiusura per prima intenzione. La chiusura per prima intenzione comporterebbe o uno “stretching” dei lembi traumatico o una necessaria passivazione dei lembi. La sutura per seconda intenzione ci assicura il massimo supporto ematico e la massima quantità di gengiva cheratinizzata durante le fasi di guarigione intorno agli abutment provvisori.

Le sezioni della CBCT post-chirurgica mostrano come a livello crestale post-estrattivo le teste degli impianti si trovino nella posizione desiderata, ovvero iuxtacrestale. Le viti di guarigione restano inserite in attesa del provvisorio in PMMA rinforzato che viene consegnato il giorno successivo a seguito di un’impronta ottica digitale.

Il livello di invasività dell’intervento è minimo, così come testimoniato dal paziente che riporta di non avere avuto alcun dolore o fastidio grazie all’approccio flapless. Il controllo occlusale è meticoloso e ci assicura che non vi siano interferenze né in occlusione centrica, né in lateralità, né in protrusiva.

A 6 mesi la riabilitazione implanto-protesica risulta ben integrata nella compagine ossea e gengivale, come confermato dai dati CBCT, con piena soddisfazione del paziente. Seguirà protesi avvitata definitiva in zirconia.

Fig.1 OPT baseline. Si sottolinea la compromissione parodontale degli elementi frontali inferiori

Fig. 2 Immagini cliniche baseline. È evidente la forte mobilità degli elementi 3.2, 3.1, 4.1 e 4.2

Fig. 3 Sezioni CBCT baseline elemento 4.2. Si denota l’irrecuperabilità degli elementi da riabilitare e la disponibilità ossea apicale in ottica di posizionamento implantare post-estrattivo immediato

Fig. 4 Sezioni CBCT baseline elemento 3.2. Anche in questa posizione si riscontrano caratteristiche favorevoli al posizionamento post-estrattivo dell’impianto

Fig. 5 Atto chirurgico: procedura di avulsione

Fig. 6 Atto chirurgico: misurazione vestibolo-linguale degli alveoli

Fig. 7 Atto chirurgico: sondaggio corono-apicale e della teca ossea vestibolare

Fig. 8 Frese da osseodensificazione per la preparazione dei tunnel implantari

Fig. 9 Atto chirurgico: prima fase di creazione dei siti implantari con frese da osseodensificazione

Fig. 10 Impianto Win Implant by Oxy Implant; confezionamento secondario e confezionamento primario con blister ergonomico

Fig. 11 Atto chirurgico: posizionamento della seconda fixture in posizione 4.2

Fig. 12 Atto chirurgico: misurazione del gap vestibolare

Fig. 13 Atto chirurgico: preparazione e posizionamento nel gap vestibolare dell’innesto osseo

Fig. 14 Atto chirurgico: preparazione della membrana preforata

Fig. 15 Atto chirurgico: posizionamento della membrana in collagene in relazione alle viti di guarigione

Fig. 16 Atto chirurgico: sutura finale

Figg. 17, 18 Sezioni CBCT post-chirurgiche

Fig. 19 Provvisorio in sede

Fig. 20 Follow-up a 6 mesi, immagini cliniche

Figg. 21, 22 Follow-up a 6 mesi, sezioni CBCT

Con il contributo non condizionante di Oxy-Implant

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