18 Marzo 2014

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Dopo l'estrazione o la perdita di un elemento dentale, residuano frequentemente nella cresta alveolare difetti ossei che non permettono il posizionamento di impianti osteointegrati non solo nell'immediato, ma anche a guarigione avvenuta.
In questi casi è spesso necessario ricorrere a tecniche di rigenerazione ossea guidata, attraverso innesti ossei e membrane che diano la possibilità di ripristinare la quota di tessuto osso mancante.
Queste tecniche consentono di dare stabilità all'impianto e di evitare fenomeni di deiscenza e fenestrazione che possono creare complicazioni specialmente in zona estetica.
Il problema maggiore da fronteggiare utilizzando queste metodiche è in genere la difficoltà di ottenere un adeguato effetto tenda che permetta all'innesto di essere colonizzato dagli osteoblasti.
A tale scopo si utilizzano oggi differenti tipi di membrane, sia riassorbibili sia non rissorbibili, in grado di mantenere l'epitelio lontano dal difetto per il tempo necessario alla rigenerazione del tessuto osseo.
Le membrane non riassorbibili presentano lo svantaggio di essere difficili da manipolare durante il loro utilizzo, e complesse da gestire in caso di esposizione e/o infezione, mentre quelle riassorbibili non garantiscono, per un lungo periodo, un efficace effetto tenda.
Nel seguente caso clinico è stato possibile ottenere la rigenerazione ossea in un difetto poco contenitivo applicando un protocollo chirurgico che prevede l'utilizzo di biomateriali osteoconduttivi (colla di fibrina umana e osso bovino deproteinizzato) e una membrana riassorbibile.

(Il testo continua sotto la galleria fotografica)

Descrizione del caso

La paziente di sesso femminile di anni 45, non fumatrice e in buono stato di salute generale, lamentava fastidio in zona 2.2 (fig.1).
All'esame obiettivo si notava una restauro incongruo a carico dell'elemento 2.2 con forte dolore alla percussione. Si eseguiva, pertanto, veniva una radiografia periapicale che mostrava un grosso perno metallico inserito nella radice del dente (fig.2).
Dopo aver ottenuto il consenso informato per le cure si decideva di rimuovere il vecchio restauro con il perno endocanalare. Si notava un'importante rima di frattura a carico della radice tale da indurre a optare per la sua avulsione (figg. 3,4).
Nella sede post estrattiva residuava un deficit osseo a prevalenza vestibolare di tipo 3, secondo la classificazione di Caplanis et al (fig.5); si decideva di procedere in due tempi, prima con la rigenerazione del difetto osseo e successivamente, dopo circa 4 mesi, con l'inserimento della fixture.

Trattamento

Dopo aver curettato e lavato con soluzione fisiologica il difetto, si è iniziata la preparazione della colla di fibrina umana (Tissucol, Baxter AG, Vienna).
Il Tissucol si presenta in una siringa formata da due camere da 0,5 ml l'una (duploject): la prima contenente la soluzione di Tissucol composta da fibrinogeno, fibrinonectina, plasminogeno, aprotinina, la seconda contenente una soluzione di cloruro di calcio e trombina come attivatore (fig.6).
E' importante ricordare che il Tissucol deve essere conservato a temperatura pari o inferiore a 18°C e scongelato prima del suo utilizzo.
Generalmente, quando il Tissucol è utilizzato per bloccare le emorragie, l'estrusione dalla siringa dei due componenti miscelati permette alla trombina di trasformare repentinamente il fibrinogeno in fibrina al fine di formare il  tappo emostatico con cui si arresta l'emorragia.
Nel nostro caso per avere un maggior tempo di manipolazione la siringa è stata smontata, e dalla camera contenente la trombina, sono stati eliminati 9 dei 10 ml di soluzione interna, che sono stati sostituiti con soluzione fisiologica (fig.7).
Una volta rimontata la siringa, si sono miscelati in una bacinella chirurgica osso bovino deproteinizzato (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera) e parte di Tissucol (fig.8).
L'inserimento del composto nella zona d'innesto deve avvenire entro pochi minuti (4/5 minuti) dalla miscelazione in quanto, una volta iniziata la reazione di polimerizzazione, tende a indurire velocemente.
Il meccanismo di azione del Tissucol riproduce l'ultima fase della coagulazione sanguigna: per azione della trombina il fibrinogeno si trasforma in monomeri di fibrina, che polimerizzano legandosi per mezzo di deboli ponti idrogeno, formando il primo coagulo instabile.
Allo stesso tempo il fattore XIII attivato dalla trombina in presenza di ioni Ca 2+ catalizza la conversione dei legami idrogeno in legami covalenti inducendo la formazione di un coagulo stabile.
Infine i polimeri creati formano dei reticolati di filamenti di fibrina, che nel nostro caso intrappolano le particelle di biomateriale (Bio-oss).
Il coagulo rimane stabile più a lungo del normale grazie all'azione del fattore XIII e dell'aprotinina che ne evitano una fibrinolisi precoce.
Durante la fase di polimerizzazione è possibile modellare l'innesto in situ secondo necessità. Finita tale reazione, il composto ha mantenuto la forma data ed è rimasto perfettamente adeso grazie alla fibronectina e alle proteine plasmatiche (fig.9).
A questo punto si è deciso di proteggere il sito con una membrana riassorbibile di collagene suino (Bio-gide 25 x 25, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Svizzera), il cui effetto tenda è stato mantenuto dalla solidità dell'innesto sottostante, quindi sono stati dati i punti di sutura (figg. 10,11).
Dopo 4 mesi si è proceduto alla riapertura del sito chirurgico (fig.12). All'esame obiettivo si è evidenziata una buona quantità di osso rigenerato, tale da permettere l'inserimento di una fixure di 11,5 mm di lunghezza e diametro di 3,3 mm, senza problemi di deiscenza o fenestrazione che sarebbero stati di difficile gestione specie in zona estetica (fig.13).
L'impianto è stato inserito a 1,5 mm di distanza dagli elementi 21 e 23, affondato di circa 2 mm rispetto alla giunzione amelo-cementizia dei denti adiacenti e a circa 3 mm dal futuro margine gengivale libero, lasciando oltre 2 mm di bundle bone vestibolare per evitare fenomeni di riassorbimento.
Una radiografia endorale di controllo ha mostrato il buon affondamento dell'impianto e la conservazione dei picchi ossei (fig.14).
A distanza di 3 mesi il caso è stato finalizzato protesicamente con corona in oro-porcellana, provvedendo a lasciare 4 mm di distanza tra il punto di contatto dentale e la cresta ossea in maniera da preservare la papilla (fig.15).

Considerazioni cliniche

La colla di fibrina, stabilizzando l'innesto di osso bovino deproteinizzato, è stata in grado di mantenere l'effetto tenda sotto la membrana riassorbibile per il tempo necessario agli osteoblasti di colonizzare il difetto e rigenerare il tessuto osseo.
Si è riusciti, così, a inserire la fixture coprendone totalmente le spire, sia nell'immediato che al controllo, ottenendo un buon risultato estetico e funzionale in zona anteriore.
Frequentemente, dopo la perdita dentale, residuano nell'alveolo difetti ossei che non permettono di rimpiazzare l'elemento con un impianto osteointegrato senza rischiare di avere fenomeni di deiscenza e fenestrazione.
Si tratta generalmente di difetti poco contenitivi che richiedono, per essere colmati, di innesti ossei che mantengano un adeguato effetto tenda, tale da permettere al sito di essere colonizzato dagli osteoblasti prima che dal tessuto epiteliale.
A questo scopo, la colla di fibrina umana unita a un biomateriale osteoconduttivo come l'osso bovino deproteinizzato e a una membrana riassorbibile, si è rivelata in grado di creare un innesto stabile, sia per forma che per volume, che maturando, grazie alle sue capacità biostimolanti, ha dato vita a un sito idoneo al posizionamento di fixture anche nei settori estetici anteriori.

A queto link il lavoro originale pubblicato su Dental Cadmos (4/2013)
 

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