Il ruolo dell'odontoiatra nel contrasto al fenomeno dell'antibioticoresistenza. Il prof. Mattina: massima attenzione nella scelta

L'antibioticoresistenza è un fenomeno ben noto per la sua pericolosità e la sua costante crescita. Eppure, nonostante i ripetuti allarmi e le raccomandazioni per un uso più accorto degli antibiotici, sembra quasi che tutti, medici e pazienti, continuino a utilizzare questo tipo di farmaci come sempre, convinti di una loro immutata efficacia. La questione coinvolge in pieno il setting odontoiatrico, nel quale l'uso empirico degli antibiotici rappresenta la norma. Su questi aspetti abbiamo sentito il parere del prof. Roberto Mattina, docente di Microbiologia all'Università degli Studi di Milano, con specifica competenza in ambito odontostomatologico.

Professor Mattina, perché è così grave l'antibioticoresistenza?

Attualmente è una vera e propria emergenza di sanità pubblica che non riguarda soltanto il nostro Paese ma interessa tutto il mondo. Il fenomeno è in continuo aumento a causa delle mutazioni e degli adattamenti dei batteri agli antibiotici e anno dopo anno si nota un innalzamento delle percentuali di antibioticoresistenza.
Il quadro è aggravato dal fatto che da circa vent'anni non si scoprono nuove molecole antibiotiche. Il fenomeno sta diventando addirittura drammatico: sono state fatte previsioni secondo cui, se le resistenze dovessero continuare ad aumentare come adesso, nel 2050 la mortalità supererà i 10 milioni di individui.
Regrediremmo, cioè, a un'era preantibiotica e si tornerebbe a morire per polmonite, tifo, tubercolosi: malattie che oggi sono sotto controllo medico. Quindi è dovere di tutti, innanzitutto della classe medica, utilizzare gli antibiotici in maniera appropriata e prudente, evitando errori eclatanti come la diffusa prescrizione rilevata sul territorio per influenza o riniti, patologie virali su cui l'antibiotico non ha alcuna efficacia.

Quali sono le cause della resistenza batterica?

Molteplici. Sicuramente un uso eccessivo di antibiotici da parte della classe medica ha un ruolo importante, ma forse ancora più rilevante è quello giocato dai pazienti, per due motivi. Il primo è che il paziente vuole la prescrizione dell'antibiotico dal medico anche quando non ce n'è bisogno, fino ad arrivare addirittura all'autoprescrizione, con soggetti che vanno in farmacia e, sebbene non sia consentito, a volte ottengono l'antibiotico anche in assenza di prescrizione medica. L'altro errore commesso è considerare gli antibiotici come farmaci sintomatici, tipo antinfiammatori o analgesici: li assumono al bisogno e quando stanno meglio ritengono di essere guariti e non aspettano il termine dato dal medico per la sospensione del trattamento; il tutto va a giovamento delle resistenze perché i batteri che muoiono per ultimi sono ovviamente quelli che hanno già iniziato a mettere in atto sistemi per resistere.
Il paziente deve attenersi scrupolosamente alle indicazioni date in termini di posologia del farmaco, durata del trattamento e intervalli puntuali tra le dosi.
Se un antibiotico deve essere preso due volte al giorno vuol dire puntualmente ogni 12 ore così da consentire la presenza della molecola con un'azione efficace nel tessuto o fluido biologico dove è localizzata un'infezione. È importante che il medico spenda un po' di tempo nel ribadire questi concetti al paziente. Un'altra causa delle resistenze batteriche è l'uso eccessivo degli antibiotici in campo zootecnico. Molto spesso sono impiegati come auxinici e quindi somministrati non perché gli animali abbiano infezioni in atto ma per sottoporli a profilassi e perciò come fattori di crescita. Capita quindi abbastanza spesso che si consumino carni di animali trattati con antibiotici a tale scopo.

Come si inquadrano questi temi in clinica odontoiatrica?

L'odontoiatra è un prescrittore di antibiotici sia in caso di processi acuti, come un ascesso gengivale o una pulpite, ma anche in profilassi, cioè per prevenire le infezioni quando si eseguono interventi - quali un impianto o un distaccamento gengivale - che consentono l'ingresso di un gran numero di batteri presenti nel cavo orale. In questo caso si devono scegliere molecole che si distribuiscano bene a livello della mucosa gengivale e dell'osso alveolare e l'antibiotico deve essere somministrato una o due ore prima dell'incisione. Solitamente si fa una profilassi "short" che dura pochissimo, dal punto di vista medico-legale è sufficiente un'unica somministrazione a dose piena o doppia di antibiotico. Nei casi di infezione acuta l'odontoiatra per vari motivi attua una terapia empirica che però deve essere fatta in maniera ragionata: l'antibiotico, cioè, deve essere scelto ipotizzando quali batteri possano essere responsabili di quel tipo di infezione e poi occorre fare un "antibiogramma mentale", ossia pensare a quali antibiotici potrebbero essere attivi su quelle specie batteriche e scegliere il farmaco che si ritiene più valido.

Il ricorso costante all'antibioticoterapia empirica può avere risvolti negativi?

La terapia empirica necessita di un dato importante, che è l'andamento delle resistenze batteriche nei confronti degli antibiotici. Purtroppo gli odontoiatri (un po' ovunque) non inviano campioni ai laboratori di microbiologia, per cui noi non siamo in grado di fornire un dato sulle resistenze dei batteri di interesse odontoiatrico. Quindi non è escluso che si possano somministrare antibiotici che magari un paio d'anni fa erano attivi e oggi non lo sono più. Il suggerimento è quello di inviare ogni tanto un campione per poter avere una banca dati sulle resistenze atta a indicare quali antibiotici sono ancora efficaci e quali invece hanno perso attività: sarebbe già un dato importante.
L'alternativa alla terapia empirica è la terapia mirata, che prevede il prelievo del materiale biologico, l'invio al laboratorio di microbiologia che isola e identifica i patogeni in causa ed esegue l'antibiogramma in modo che l'odontoiatra possa scegliere l'antibiotico migliore per efficacia su questi batteri. Vari motivi peraltro limitano la scelta della terapia mirata. Il primo è la difficoltà a raccogliere un materiale idoneo, perché il cavo orale è ricchissimo di batteri e la contaminazione con batteri presenti nella saliva e nella placca è assolutamente scontata e per il microbiologo è difficile isolare il patogeno. Inoltre molti batteri responsabili di infezioni in odontoiatria sono anaerobi obbligati, ossia muoiono a contatto con l'ossigeno, per cui è necessario che vengano prelevati e trasportati in maniera rapida e idonea per consentirne la sopravvivenza: un'operazione non semplice.
Un altro motivo che scoraggia l'uso della terapia mirata è il tempo troppo lungo dei nostri laboratori per fornire la risposta definitiva: a oggi devono trascorrere - tra isolamento, identificazione e antibiogramma - tre giorni. E lasciare il paziente con la sua sintomatologia senza terapia antibiotica non è sicuramente corretto da un punto di vista etico. Però se si riuscisse ad avere il dato, oltre che dell'isolamento, anche dell'andamento delle resistenze, l'odontoiatra potrebbe attuare un'ottima terapia empirica ragionata che potrebbe egregiamente sostituire la terapia mirata.

Si può agire a livello di informazione?

Purtroppo nell'immaginario collettivo la parola "microbo" ricorda qualcosa di dannoso, mentre la maggior parte dei microrganismi che convivono con il nostro organismo sono di estrema utilità, tanto che senza di essi moriremmo. Inoltre la maggior parte degli antibiotici sono di origine naturale, prodotti da microrganismi. Pertanto vorremmo cercare di fare cultura e dare informazioni a partire dalla scuola, insegnando ai ragazzi che i microbi non devono essere demonizzati, anzi devono essere mantenuti in buona salute perché sono nostri amici. A dover essere uccisi nel modo più deciso sono solo quelli patogeni. Noi invece facciamo esattamente il contrario: assumiamo sostanze (presenti anche in alcuni collutori) che distruggono la nostra flora batterica benefica e stimoliamo a diventare resistenti alla terapia i patogeni che dovremmo sterminare, attraverso un uso inappropriato degli antibiotici.

Arturo Zenorini per Dental Cadmos di Febbraio