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21 Marzo 2022

I principi generali della terapia implanto-protesica a livello del mascellare posteriore atrofico

Il dott. Claudio Stanchi sulle tecniche e gli accorgimenti necessari per il successo della terapia implantare 

di Arianna Bianchi


Conoscere le basi diagnostiche è di fondamentale importanza non solo per l’esperto in chirurgia orale o gli implantologi, ma anche per gli odontoiatri generalisti, che spesso si trovano a dover stilare piani di trattamento”. Esordisce così il dott. Claudio Stacchi, presentando il suo nuovo libro EDRA “Guida alla riabilitazione implanto-protesica del mascellare superiore atrofico”.  

Un volume strutturato come una guida per consentire ai chirurghi orali/implantologi, ma anche ai dentisti generici, di trovare risposte rapide a eventuali domande, in modo da conoscere tutte le possibilità e le differenti applicazioni. Tutto ciò per proporre le migliori alternative al paziente e potersi confrontare anche con chi eseguirà effettivamente l’intervento. 

Anche l’implantologia, così come ormai tutta la medicina, deve essere orientata sul singolo paziente. Sollecitato dalle domande del prof. Massimo Gagliani, il dott. Stacchi però va oltre, sottolineando come sia necessario personalizzare il trattamento valutando in maniera specifica ogni singolo sito edentulo.  

Stacchi continua dicendo che è fondamentale, per tutti coloro che si cimentano nella terapia implantare, avere delle approfondite conoscenze anatomiche e non solo. 
Il seno mascellare, infatti, non deve essere considerata una struttura a sé stante, ma fa parte di un sistema complesso, quello dei seni paranasali, che se danneggiati possono anche condurre a pesanti conseguenze sulla salute del paziente”.  

Una accurata fase di diagnosi, quindi, è imprescindibile per il successo del trattamento. “Una volta effettuata una diagnosi preoperatoria efficace e precisa, è possibile – suggerisce il dott. Stacchi – riferire il paziente a uno specialista in Otorinolaringoiatria, al fine di risolvere possibili problematiche che potrebbero andare a ostacolare la buona riuscita della terapia implantare”.  

Una volta ottenuta l’eventuale approvazione dell’otorino, quale può essere l’approccio per il rialzo del seno mascellare? 

A questa domanda il dottor Stacchi risponde spiegando che sostanzialmente esistono due tecniche: la tecnica per via laterale e quella transcrestale. In passato, soprattutto dopo il Sinus Consensus Conference di Boston del 1996, si riteneva che il rialzo transcrestale potesse essere effettuato solo se lo spessore di osso residuo era pari a 7mm (poi si ridotti a 5mm); con spessori minori, invece, era consigliato effettuare un rialzo con tecnica laterale. Con questa tecnica, lo scollamento della membrana di Schneider viene effettuato direttamente dall’odontoiatra. Dopodiché avviene il posizionamento del graft a contatto con le pareti del seno, che rappresentano il primum movens per la rigenerazione. Con l’approccio transcrestale, invece, si effettua un foro attraverso cui si inserisce del biomateriale (ciò è possibile anche utilizzando dei fluidi, sfruttando tecniche idrodinamiche) per scollare la membrana. Tutto ciò però avviene in maniera indiretta, avendo quindi un minore controllo sullo scollamento (e quindi sulla futura rigenerazione). 

Sono stati però effettuati degli studi istomorfometrici per valutare la qualità dell’osso neoformato in seguito al posizionamento di un graft. In questi recenti studi è stato notato come con l’approccio transcrestale si abbiano dei buoni risultati quando i seni mascellari sono stretti in senso bucco-palatale.
Per tale motivo la tendenza attuale non è più quella di valutare lo spessore di osso residuo, ma di considerare l’ampiezza del seno mascellare. Il dott. Stacchi chiarisce che, anche in presenza di spessori ossei molto ridotti, ma con un seno poco ampio è possibile effettuare un rialzo con un approccio transcrestale anziché laterale.  Relativamente ai materiali da innesto, l’Autore del volume chiarisce come in realtà non esista un materiale che possa risolvere tutte le problematiche.  

La rigenerazione vera e propria, infatti, parte dal coagulo. 

In materiale da innesto è però “un male necessario”: il coagulo da solo, infatti, non è in grado di resistere alla pressione che ogni singolo atto respiratorio esercita sulla membrana. Nel corso del tempo sono stati proposti diversi materiali da innesto. Il primo, considerato per molto tempo come gold standard, è stato l’osso autologo, che possiede potenziale osteoconduttivo ed è anche parzialmente osteoinduttivo. Questo materiale però presentava due problemi: innanzitutto una maggiore mordibità per il paziente e poi anche un elevato rate di riassorbimento.
È possibile quindi utilizzare anche dell’osso omologo. Anche in questo caso però, soprattutto in Italia, questo materiale presenta una problematica, essendo infatti di difficile reperimento. Inoltre, la sua qualità dipende dalle modalità con cui l’osso è stato processato. Si è quindi giunti agli xenoinnesti (di origine animale) e ai materiali sintetici che, pur essendo disponibili in quantità sostanzialmente illimitata, presentano scarse proprietà di tipo osteoinduttivo.  

Nell’ultimo periodo, soprattutto per il rialzo transcrestale, si sta sperimentando – continua Stacchi – l’utilizzo di biomateriali fluidi (in gel) molto collagenati. Proprio per il fatto di essere molto collagenati, questi materiali non hanno una grossa resistenza meccanica.Per ovviare a questa problematica è possibile inserire contestualmente l’impianto oppure posizionare del materiale granulare che è in grado di aumentare la resistenza meccanica del gel”.  

Esistono ovviamente delle condizioni in cui non è possibile sollevare la membrana di Schneider

In casi come questi suggerisce il posizionamento di impianti corti, che, anche se in passato erano caratterizzati da un’alta percentuale di fallimento (circa il 15%), con l’ingresso sul mercato delle superfici implantari moderatamente ruvide hanno avuto un clamoroso aumento di successo.È possibile anche ricorrere al posizionamento di impianti obliqui, laddove lo schema occlusale e la progettazione consentano di bypassare il seno mascellare, ottenendo comunque risultati notevoli anche a medio-lungo termine.  Il dottor Stacchi sottolinea poi come il rapporto con il protesista sia di assoluta importanza.

"Gli impianti funzionano meglio se sono protesizzati nel modo migliore”, dice. Bisogna evitare, soprattutto per gli impianti corti, la cosiddetta “early marginal bone loss”, ossia la perdita di osso marginale (che secondo i criteri descritti da Albrektsson doveva essere inferiore ai 2mm nel primo anno di carico dell’impianto).Tutti i passaggi devono essere controllati per avere il massimo rispetto della biologia per avere il risultato migliore possibile per quanto riguarda l’osso marginale e la stabilità della riabilitazione.  Infine l’Autore conclude poi con una riflessione, che interessa il futuro dell’implantologia: il problema principale degli impianti è la perimplantite, per la quale non si ha ancora a disposizione un’“arma finale”.

Per Stacchi, quindi, la soluzione è la prevenzione.Per questo motivo, è importante che ci siano dei precisi protocolli non solo implantari ma anche protesici. Tutto ciò condurrà sicuramente al successo della terapia anche a lungo termine.   

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