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10 Giugno 2008

Profilassi dell'endocardite, incredibile ma vero!

di Renato Torlaschi


L’endocardite infettiva è una patologia relativamente rara ma dalla mortalità ancora elevata. Nel tentativo di prevenirla era diventata consuetudine per gli odontoiatri trattare con antibiotici i pazienti a rischio, prima di sottoporli a qualsiasi trattamento. Dopo mezzo secolo, questa profilassi viene messa in discussione da due linee guida autorevoli. Il primo documento, Prevention of infective endocarditis, è stato emesso lo scorso anno dall’American Heart Association (Aha); gli ha fatto eco, nel marzo di quest’anno, il National Service Health inglese (Nhs) con la pubblicazione di Prophylaxis against infective endocarditis. Per andare più a fondo sull’argomento, ci siamo avvalsi dell’aiuto di un esperto: Andrea Sardella, professore associato di malattie odontostomatologiche presso l’Università degli Studi di Milano, si occupa di malattie delle mucose orali e di odontoiatria generale nei pazienti compromessi dal punto di vista sistemico e negli anziani.

“Le linee guida inglesi e americane - ci dice Sardella - sono un aggiornamento dei suggerimenti proposti una decina di anni orsono per ridurre una condizione medica non frequente ma estremamente pericolosa rappresentata dall’endocardite batterica. Come è noto, con questo termine ci si riferisce a una malattia cardiaca causata dalla crescita di vegetazioni infette su tessuto miocardico o su valvole cardiache precedentemente danneggiate da malattie acquisite o malformate da patologie congenite. I microrganismi coinvolti sono di solito batteri (Streptococco e Stafilococco), meno frequentemente miceti (es. Candida).
Perché sono importanti?
L’importanza di queste linee guida e, più in generale, dell’atteggiamento preventivo verso l’endocardite infettiva, è legata al fatto che la mortalità legata a questa malattia è ancora alta, prossima al 30-40% a un anno dall’evento morboso. Il decesso sopravviene o per danni irreversibili al tessuto cardiaco o per processi di embolia sistemica. Alcuni recenti dati epidemiologici suggeriscono che l’incidenza dell’endocardite batterica sia, in Italia, pari a circa 2-3 casi per 100.000 abitanti, per anno. Del tutto recentemente, è stato istituito il registro Italiano dell’endocardite infettiva (J Cardiovasc Med, 2008).
Come si è arrivati all’emissione di queste linee guida?
Già nel 1955, l’American Heart Association (Aha) compilò suggerimenti per ridurre il rischio che manovre odontoiatriche, soprattutto di tipo chirurgico come le avulsioni dentarie, provocassero casi di endocardite in soggetti con pre-esistenti problemi cardiaci (Circulation, 1955). Nel corso degli anni, tali suggerimenti sono stati via via condivisi da altre associazioni, lievemente modificati e sono stati applicati dagli odontoiatri.
In cosa costituiscono una novità rispetto a quelle precedenti? Quali linee guida erano seguite finora?
È necessario ricordare che le precedenti linee guida, stilate nel 1997, suddividevano le malattie cardiache in quelle ad alto, medio e basso rischio di sviluppare un’endocardite batterica, indicando che la profilassi antibiotica non era necessaria per le malattie considerate a basso rischio. Inoltre, elencavano una lunga serie di manovre odontoiatriche separandole in quelle che potevano essere associate al rischio di endocardite e quelle che non lo erano. Diverse associazioni mediche proponevano, poi, differenti schemi di antibiotici da usare. Queste ambiguità e, soprattutto, nuove e più attente valutazioni epidemiologiche e sperimentali su animali da laboratorio hanno condotto agli attuali suggerimenti. In primo luogo, alcuni studi hanno posto in discussione che le manovre odontoiatriche inducano più batteriemia di alcune pratiche quotidiane, come lo spazzolamento o addirittura la masticazione. In secondo luogo, anche attraverso revisioni sistematiche condotto dal gruppo Cochrane (Cochrane Database Syst Rev, 2004), si è posta in discussione la reale efficacia che una prevenzione con antibiotico possa evitare efficacemente l’insorgenza di una endocardite. Infine, e con enfasi posta soprattutto dai ricercatori anglosassoni e statunitensi, gli effetti avversi legati soprattutto alla penicillina (allergie, shock anafilattici…) sembrano essere più numerosi e gravi di una eventuale endocardite.
Come si è giunti, quindi, alle nuove linee guida?
Alcuni organismi scientifici hanno compiuto lo sforzo di aggiornare le linee guida del 1997. In particolare, la British Society for Antimicrobial Chemotherapy e l’American Heart Association, con il contributo attivo di alcune importanti società odontoiatriche come la British Dental Society e l’American Dental Association.
Molto semplicemente, sono solo tre le situazioni indicate a reale rischio: la profilassi è utile se il paziente ha già sofferto in passato di un episodio di endocardite, oppure se il paziente ha una valvola cardiaca artificiale o se, infine, ha subito un intervento chirurgico di shunt cardiopolmonare. Relativamente, poi, alle manovre ritenute a rischio di indurre una batteriemia, la regola è semplicissima: qualsiasi manovra odontoiatrica è da ritenersi a rischio ma solo, ovviamente, nelle tre categorie di pazienti descritte sopra. I suggerimenti inglesi e quelli statunitensi differiscono ancora per le dosi consigliate nella profilassi: gli inglesi consigliano 3 grammi di amoxicillina un’ora prima, mentre gli americani suggeriscono 2 grammi di amoxicillina, sempre un’ora prima, naturalmente nei soggetti non allergici alle penicilline.
Queste linee guida sono un riferimento anche per gli odontoiatri italiani?
Si, certamente: l’Agenzia italiana del farmaco, organo del Ministero, offre a tutti i medici e odontoiatri italiani l’edizione italiana della guida all’uso dei farmaci, giunta alla sua 4° edizione nel 2007, nella quale sono riportate le indicazioni di comportamento relative alla profilassi dell’endocardite. Inoltre, alcuni interventi sulla stampa specializzata hanno richiamato l’attenzione sia sul problema endocardite che sulle nuove linee guida (Dental Cadmos, 2007).
A questo punto, mi preme accennare anche al dibattito che le nuovelinee guida, così  diverse, hanno accesso fra medici e odontoiatri di tutto il mondo. Un cambiamento così radicale non è sicuramente semplice da applicare, sia da parte degli operatori sanitari che da parte degli stessi pazienti. Desidero concludere questa intervista riportando un’importante conclusione alla quale sono giunti tutti gli organismi che hanno stilato le nuove linee guida. L’aspetto più rilevante nel ridurre i casi di una endocardite batterica rimane una buona igiene orale.

GdO 2008; 8

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