20 Gennaio 2022

La protesi pre-estrattiva. Il piano di trattamento “dilazionato” in implantoprotesi

di Rodolfo Colognesi, Alberto Casarotto

Rodolfo Colognesi, Alberto Casarotto

La protesi totale riveste un ruolo di rilievo in odontoiatria, anche nell’era contemporanea dominata dall’implantologia perché quest’ultima non ha la possibilità di risolvere tutti i problemi di edentulia con una riabilitazione fissa, anche se può affiancarsi alla protesi totale offrendole un ausilio ritentivo, come ad esempio nelle overdenture.

Si considera, inoltre, che solo una percentuale ridotta della popolazione può accedere a trattamenti che richiedono costi elevati; perciò è indispensabile la realizzazione di protesi totali di buon livello.

Sia che le scelte terapeutiche prevedano una soluzione mobile completa, sia che si opti per gli impianti, la protesi pre-estrattiva-PPE svolge un ruolo importante che va al di là di dismettere il paziente, subito dopo le estrazioni, in condizioni esteticamente e funzionalmente dignitose. Essa consente di conservare il patrimonio di informazioni che il paziente, dotato ancora di una parte della sua dentatura, anche se compromessa, è in grado di fornire. Sprecare questo insieme di dati sarebbe un errore imperdonabile e fonte di frustrazioni e di difficoltà successive.

Il piano di trattamento deve modularsi al paziente, soprattutto per quanto riguarda l’età. Nell’edentulia parziale del giovane, la protesi sarà guidata dai denti contigui; nei pazienti adulti si opterà per soluzioni fisse ancorate agli impianti o per soluzioni fisse rimovibili in base alla perdita di tessuti dento-alveolari. Nell’età avanzata, con la perdita di manualità, saranno più indicate soluzioni miste come protesi mobile superiore e overdenture inferiore.

È importante la raccolta di una sufficiente documentazione: vecchie foto per valutare forma dei denti ed entità dello scoprimento, foto intra ed extraorali, modelli montati in articolatore a valori medi con arco facciale di trasferimento. Spesso, pur in presenza di uno scompaginamento dentale e occlusale, ci sono uno o più denti che hanno mantenuto la posizione originaria, conservando una DVO asintomatica che andrebbe perduta con le estrazioni. Il suo mantenimento sarà assicurato nei mesi successivi da ribasature dirette, eseguite sostituendo il materiale in due tempi.

Al possibile e desiderabile mantenimento della DVO si accompagnano altri vantaggi quali: la protezione della ferita chirurgica, la contenzione della lingua, il montaggio in zona neutra e forse il più importante: il paziente cui è stata applicata una PPE sarà in genere maggiormente gratificato dalla protesi totale definitiva. Ciò è particolarmente importante nelle persone anziane, nelle quali è meno efficace la stereognasia, la capacità cioè di “incamerare” un corpo estraneo, legata anche alla possibilità di sviluppare nuovi riflessi, importanti per stabilizzare sia la protesi superiore che inferiore.

Il destino naturale della protesi pre-estrattiva sarà la trasformazione dopo 6/8 mesi in protesi totale definitiva. Oggi, gli standard di implantologia e nel campo delle acquisizioni mediante CBCT hanno sviluppato metodiche di riabilitazione protesica fissa pre-programmate, efficaci da un punto di vista funzionale ed estetico. Tutto inizia da una protesi totale (PPE o protesi definitiva o semplicemente montaggio ideale) soddisfacente da un punto di vista estetico e funzionale. Essa, o un suo duplicato trasparente, avrà lo scopo di guidare il posizionamento virtuale della posizione implantare sulla base dell’anatomia ossea tridimensionale e del posizionamento protesico (un colpo alla botte un colpo al cerchio).

In base alla progettazione viene creata una dima chirurgica con integrata la posizione degli impianti e la posizione dei pin di fissaggio. La dima viene utilizzata anche nelle fasi di laboratorio per realizzare un modello di lavoro. L’impronta di trasferimento viene eseguita con la replica trasparente in massima intercuspidazione, un viatico per il mantenimento di tutti i parametri estetici e funzionali della protesi di partenza, con la consegna del manufatto nell’arco di 24/48 ore, senza protesi provvisorie.

Caso clinico
Un paziente di 52 anni con parodontopatia cronica dell’adulto in fase terminale è stato valutato per una nuova riabilitazione limitata all’arcata superiore con mantenimento esasperato e temporaneo della dentatura inferiore da 35 a 45 (figg. 1-3).

Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3

All’anamnesi generale il paziente ex fumatore ha dichiarato di non avere particolari patologie (ASA1).

Richiesta del paziente: risolvere le numerose fasi infettive acute con una protesi totale in prospettiva di una soluzione fissa su impianti.

Il percorso della protesi pre-estrattiva (PPE) è quello classico della protesi totale:

impronta panoramica in alginato Jeltrate (Dentsply, USA) (figg. 4, 5);

Fig. 4
Fig. 5

sviluppo modello preliminare Elite Model (Zhermack, Badia Polesine, RO, Italia) (fig. 6);

Fig. 6

tracciato del cucchiaio individuale (figg. 7, 8);

Fig. 7
Fig. 8

portaimpronta individuale Ivolen (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) (fig. 9);

Fig. 9

bordaggio cucchiaio individuale Paste Kerr, GC Iso Functional (fig. 10);

Fig. 10

impronta finale (Permlastic Kerr) con determinazione dell’estensione distale della protesi e dell’area del post-dam (figg. 11, 12);

Fig. 11
Fig. 12

rilevamento dell’arco facciale di trasferimento (fig. 13).

Fig. 13

Scelta del colore (fig. 14)

Dall’impronta finale accuratamente boxata viene ottenuto il modello master Elite Stone (Zhermack, Badia Polesine, RO, Italia) e posizionato in articolatore tramite lo snodo e il gig di centrica utilizzati in studio (figg. 15, 16).

Fig. 14
Fig. 15
Fig. 16

Dopo aver scelto la sestina di riferimento, in questo caso Candulor (AG, CH-8602 Wangen), viene prima reso similare nella morfologia il singolo dente, quindi eliminato l’analogo sul modello in gesso (figg. 17-19).

Fig. 17
Fig. 18
Fig. 19

La posizione dell’elemento artificiale sul modello può essere adattata esattamente come l’originale, oppure vengono eseguite piccole modifiche in base alle esigenze estetico-funzionali del paziente. Si prosegue per singolo elemento fino al completamento del montaggio, compatibilmente con la situazione dell’arcata inferiore, nel nostro caso il piano occlusale era corretto; allo stesso tempo si effettuano piccoli movimenti di lateralità molando leggermente i versanti degli elementi che vengono posizionati (figg. 20-27).

Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
Fig. 26
Fig. 27

Prima della modellazione finale viene scavata l’area del post-dam secondo le indicazioni sulla comprimibilità selettiva del palato molle comunicate dal clinico (figg. 28, 29).

Fig. 28
Fig. 29

Viene completata la modellazione in cera della futura protesi, prestando la massima attenzione, come avviene sempre in protesi rimovibile, a predisporre una corretta condizione di detergibilità nel passaggio flangia-denti (fig. 30).

Fig. 30

Il modello completo di protesi viene posizionato in muffola per la trasformazione in resina; per procedure, tempi, temperature e modalità ci si atterà scrupolosamente alle indicazioni del fabbricante della resina (figg. 31-38).

Fig. 31
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 35
Fig. 36
Fig. 37
Fig. 38

A polimerizzazione avvenuta, il modello integro con la protesi trasformata viene rimosso dalla muffola e riposizionato in articolatore per il rimontaggio (fig. 39).

Fig. 39

Dopo il molaggio e il controllo degli svincoli si procede con la lucidatura della protesi (figg. 40-43).

Fig. 40
Fig. 41
Fig. 42
Fig. 43

In contemporanea alla costruzione della protesi, viene realizzata una placca trasparente identica alla base della stessa. Essa servirà da verifica di eventuali importanti sottosquadri nell’area delle estrazioni, sottosquadri che potrebbero impedire il corretto posizionamento della protesi pre-estrattiva (fig. 44).

Fig. 44

La protesi e la placca sono consegnate allo studio per l’applicazione. Dopo le estrazioni e prima delle suture essenziali (foto paziente prima e dopo le estrazioni) (figg. 45, 46) tramite la placca trasparente viene effettuata la verifica dell’esistenza di eventuali sottosquadri (figg. 47, 48).

Fig. 45
Fig. 46
Fig. 47
Fig. 48

Si procede poi con la verifica dell’adattamento della superficie tissutale e di estensione e spessore dei bordi della protesi. In questa fase non viene applicato nessun condizionatore tissutale. La PPE viene inserita e il paziente dimesso (figg. 49-51).

Fig. 49
Fig. 50
Fig. 51

Mediamente a distanza di 15/20 giorni, a seconda del grado di riassorbimento, viene applicato un condizionatore tissutale Viscogel (Dentsply, USA) (fig. 52).

Fig. 52

Dopo tre mesi, con avvenuto gran parte del riassorbimento, si procede con una ribasatura indiretta (bordaggio e impronta finale) (paste Kerr, GC Iso Functional e Permlastic Kerr) (figg. 53-59).

Fig. 53
Fig. 54
Fig. 55
Fig. 56
Fig. 57
Fig. 58
Fig. 59

Seguono le fasi di laboratorio; l’impronta viene boxata, realizzato il modello master, posizionato in articolatore e successivamente nel verticolatore. Prima di procedere con la ribasatura della protesi viene costruita una mascherina per la sua esatta conformazione sul modello. La protesi viene ribasata e a polimerizzazione avvenuta viene lucidata e riconsegnata al paziente (figg. 60-73).

Fig. 60
Fig. 61
Fig. 62
Fig. 63
Fig. 64
Fig. 65
Fig. 66
Fig. 67
Fig. 68
Fig. 69
Fig. 70
Fig. 71
Fig. 72
Fig. 73

Prima della ribasatura il modello master è stato duplicato ed è stato costruito un gig per riposizionarlo in articolatore esattamente come l’originale. Tramite la mascherina è possibile sia l’inserimento dei singoli elementi in bario nella stessa sia, dopo una colata in cera nella mascherina, il loro esatto posizionamento a simulare il montaggio della protesi di partenza. Viene costruita una placca trasparente con inseriti i denti bariati (figg. 74-83).

Fig. 74
Fig. 75
Fig. 76
Fig. 77
Fig. 78
Fig. 79
Fig. 80
Fig. 81
Fig. 82
Fig. 83

La placca con i denti in bario viene inserita nel cavo orale ed eseguita una TAC per pianificare virtualmente la posizione delle fixture sulla base dell’anatomia ossea e del posizionamento protesico (figg. 84-88).

Fig. 84
Fig. 85
Fig. 86
Fig. 87
Fig. 88

Non c’è stato un prosieguo immediato: il paziente gratificato della protesi pre-estrattiva ha rinviato l’ipotesi di un lavoro fisso su impianti nell’arcata superiore.

Il percorso interrotto nell’arcata superiore si è poi concluso nell’arcata inferiore a distanza di dieci anni (implantologia dilazionata, sempre più frequente in tempi di ristrettezze economiche). Ne descriviamo brevemente le fasi.

Cinque anni dopo si è proceduto con protesi pre-estrattiva inferiore, due impianti intraforaminali e overdenture (figg. 89-97).

Fig. 89
Fig. 90
Fig. 91
Fig. 92
Fig. 93
Fig. 94
Fig. 95
Fig. 96
Fig. 97

Dopo altri cinque anni, protesi ortopedica (tipo Toronto) a carico immediato su sei impianti (i due esistenti più altri quattro), inseriti con l’utilizzo di una dima chirurgica progettata con software Simplant.

Fasi della progettazione virtuale

Scansione 3D dell’osso mandibolare mediante CBCT con replica della protesi PPE posizionata in cavo orale e denti bariati (o con reperi radiopachi) (figg. 98, 99).

Fig. 98
Fig. 99

Scansione della sola protesi (fig. 100).

Fig. 100

Matching delle due scansioni.
Pianificazione virtuale della posizione degli impianti sulla base dell’anatomia ossea e del posizionamento protesico (un colpo alla botte e un colpo al cerchio). In base alla progettazione viene allestita una dima chirurgica con parte della dentatura della protesi scansionata (figg. 101-103).

Fig. 101
Fig. 102
Fig. 103

Con la dima, in laboratorio viene realizzato un modello di lavoro che riporta la posizione delle fixture e su cui vengono scelte le connessioni (low profile) e i pilastri da provvisori adeguatamente ridotti per non interferire con l’antagonista nelle fasi dell’impronta di trasferimento in occlusione (figg. 104-108, immagini relative a un caso analogo).

Fig. 104
Fig. 105
Fig. 106
Fig. 107
Fig. 108

Immagini della chirurgia con impronta con replica in occlusione (figg. 109-112).

Fig. 109
Fig. 110
Fig. 111
Fig. 112

Ci sembra suggestivo (si parva licet componere magnis) paragonare la nostra semplice replica trasparente, derivata dalla PPE, a una chiave di volta, a un architrave o a un qualcosa di prezioso (foto architrave, chiave di volta e Swarovski) (figg. 115-117).

Fig. 113
Fig. 114
Fig. 115
Fig. 116
Fig. 117

Con essa infatti trasmettiamo al laboratorio in modo semplice tutte le informazioni derivanti dalla progettazione: posizione degli impianti, schema occlusale, classe scheletrica di appartenenza, DVO, forma e dimensione dei denti.
Protesi full-arch terminata pronta alla consegna dopo 24/36 ore, inserimento in cavo orale, controllo dell’occlusione e dell’estetica, OPT e tele finale (figg. 118-122).

Fig. 118
Fig. 119
Fig. 120
Fig. 121
Fig. 122

Considerazioni finali
Qui finisce il nostro piano di trattamento “a singhiozzo” dopo dodici anni. Visti i precedenti, il nostro paziente potrebbe ripensarci e ricorrere fra qualche anno a una protesi superiore ancorata a impianti (fissa rimovibile, valutando la tele).

Nel frattempo la PPE continua imperterrita a funzionare egregiamente: solo una revisione con ribasatura indiretta. Immagini della PPE a dodici anni (fig. 123).

Fig. 123

Fine trattamento “dilazionato” (figg. 124, 125).

Fig. 124
Fig. 125

Si ringrazia per la parte chirurgica il Dr. Alessio Franchina e per alcune fasi della PPE l’amico odt. Ivano Bortolini.

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