08 Maggio 2023

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Il trattamento ortodontico in età precoce si propone principalmente di intercettare malocclusioni che possono peggiorare nel tempo, eliminare le interferenze che ostacolano il fisiologico sviluppo delle arcate e dei mascellari, creare lo spazio necessario per una naturale eruzione dei denti permanenti e favorire un riequilibrio funzionale neuromuscolare.

Inoltre, riteniamo giusto dare importanza anche all’aspetto psicologico di un trattamento precoce: il riconoscimento del raggiungimento dei risultati e il miglioramento estetico che ne consegue portano spesso ad un aumento della sicurezza e dell’autostima dei bimbi, utili ad affrontare con più serenità le loro sfide quotidiane, come per esempio la competizione e il bullismo.

Dopo la nascita del sistema Invisalign® First del 2018 è divenuto possibile raggiungere questi obiettivi anche con gli allineatori trasparenti, uno strumento molto semplice da utilizzare per i bambini e per questo senza grandi problemi di compliance da parte loro o dei genitori.

Come per i pazienti adulti e adolescenti, anche nei trattamenti precoci è possibile progettare il trattamento in ogni sua fase, personalizzando i movimenti tridimensionali dei denti e lo staging in cui vogliamo che questi si realizzino. Con una corretta diagnosi, la scelta del giusto timing, il rispetto dei protocolli specifici nella pianificazione e grazie ad alcune accortezze è di solito possibile ottenere durante tutto il trattamento un buon fitting degli allineatori, nonostante le corone cliniche basse e le possibili fasi di permuta che caratterizzano le bocche dei pazienti tra i 6 e i 12 anni.

L’ortodontista ha un ruolo cruciale in questa fase dello sviluppo, permettendo al giovane paziente una crescita più armonica e salutare tramite una tecnica confortevole, igienica e più vicina allo stile di vita dinamico e tecnologico delle nuove generazioni.

Proprio questa sintonia di mentalità – unita alla semplicità di utilizzo e delle manovre igieniche e all’assenza di interferenza nelle attività scolastiche, sportive e ludiche – è alla base della compliance dei bambini e delle famiglie.

Mai come oggi i giovanissimi sentono parte della loro vita il mondo digitale e sono attratti dalle simulazioni 3D dei risultati attesi, dal monitoraggio remoto con intelligenza artificiale e dall’utilizzo di App di controllo: sentendosi parte attiva del trattamento non faticano a mantenere alta motivazione e collaborazione durante i mesi del trattamento.

Si chiama patient journey il percorso comunicativo ed emozionale che facciamo compiere al bambino durante il trattamento e questo ci porta concreti risultati clinici e una piacevole esperienza sia per loro sia per noi e il nostro staff.

La pianificazione del trattamento intercettivo segue tipicamente tre step principali: correzione delle discrepanze trasversali (come l’espansione dento-alveolare e la correzione del morso crociato), verticali (come il livellamento della curva di Spee) e, infine, eventualmente, sagittali (come l’avanzamento mandibolare, affrontata solitamente in Fase II).

Sul piano orizzontale la conformazione d’arcata, l’espansione dento-alveolare e la predisposizione degli spazi di eruzione sono decisamente predicibili, soprattutto se si rispetta quello che noi denominiamo il movimento blooming flower, del fiore che sboccia: un insieme di movimenti protocollati che permettono un importante aumento del diametro intercanino, sostenuto dal fulcro distale dei sesti che deruotano mesial-out. Il protocollo molar first, inoltre, anticipando il movimento dei molari aumenta ulteriormente l’ancoraggio e quindi la predicibilità.

Condividiamo di seguito un caso in cui affrontiamo una delle sfide più impegnative nella tecnica degli allineatori: la correzione del morso crociato posteriore completo.

Quando non vi è un’evidente contrazione ossea basale e quindi risulta indispensabile l’uso di RPE, il cross monolaterale è spesso posizionale e quindi semplice e veloce da correggere con espansione dento-alveolare intorno ai 5-7 anni di età, ma diventa più impegnativo con l’avanzare degli anni e della crescita asimmetrica che lo trasforma in un’asimmetria strutturale, come nel caso di Camilla.  

Caso clinico
La dolce Camilla si presenta alla nostra osservazione all’età di 9 anni, insoddisfatta del sorriso e con la percezione di avere difficoltà a masticare. La richiesta è di correggere le problematiche funzionali ed estetiche senza l’uso di apparecchiature fisse (figg. 1-9).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

In visione frontale si osserva una dissimmetria del volto con il mento orientato verso sinistra, la commessura labiale e il piano occlusale non paralleli al piano bipupillare, i padiglioni auricolari asimmetrici. Le proporzioni del volto sono armoniche.

Dall’esame intra-orale si evidenziano morso crociato posteriore sinistro, morso crociato anteriore bilaterale, overbite aumentato, non coincidenza delle linee mediane, slivellamento del piano occlusale, arcata superiore contratta a forma triangolare con affollamento di 1.2 e 2.2 ectopici, lesioni cariose su più elementi, anche permanenti, e carie destruente su 8.4.

La classe molare e canina è asimmetrica, evidenziando una prima classe a destra e una moderata seconda a sinistra.

L’esame funzionale non evidenzia un primo contatto deflettente, rimanendo deviate le linee mediane anche con le arcate discluse e indicando pertanto un’asimmetria non posizionale, bensì strutturale.

La deglutizione è atipica, con spinta linguale anteriore, per cui si prescrive contemporanea terapia mio-funzionale (figg. 10-14).

Fig. 10

Figg. 10, 11 In panoramica si osserva carenza di spazio a carico dei germi dei denti definitivi, soprattutto per i canini superiori. I valori cefalometrici evidenziano normo divergenza delle basi ossee (SpP^GoGn = 21°) e I classe basale con valori lievemente discordanti (ANB = 4°, Wits = -2, A:Po = 2), gli incisivi presentano overbite aumentato e angolo inter-incisale aumentato (11^41 = 140°). In entrambi i radiogrammi si nota asimmetria sia superiore sia inferiore

Fig. 12

Fig. 13

Figg.12-14 Nelle visuali linguali del modello 3D è ben evidente il morso crociato del II quadrante e degli incisivi laterali e il morso profondo gengivale

Le fasi del trattamento
Il primo set di 25 allineatori mira al ripristino della dimensione trasversale e all’eliminazione delle interferenze correlate al cross bite attraverso un’espansione dell’arcata superiore con protocollo molar first con aumento dei diametri inter-canini e inter-molari per la creazione dello spazio necessario alla correzione del morso incrociato e l’eruzione degli elementi permanenti mancanti. Particolare attenzione è rivolta alla correzione dei valori di torque nei settori posteriori nell’ottica di un’espansione corporea dei molari e conseguente stimolo all’espansione ossea alveolare e non di un semplice tip coronale.

Sull’arcata inferiore si progetta un livellamento del piano occlusale riducendo la curva di Spee tramite intrusione del gruppo frontale e una riconformazione d’arcata sul piano orizzontale per ridurre la marcata asimmetria (figg. 15-17).

Fig. 15

Fig. 16

Fig. 17

Sull’arcata inferiore si progetta l’inserimento di attachments occlusali piatti nelle fosse dei molari inferiori (non riempiti in composito) con lo scopo di livellare tramite gli allineatori i versanti inclinati delle cuspidi e svincolare così l’occlusione, facilitando la correzione del cross bite.

La scuola funzionalista del nostro mentore prof. Pietro Bracco ci ha infatti insegnato quanto sia importante ed efficace lo svincolo delle arcate e la dolce e progressiva espansione dento-alveolare nella correzione dei morsi incrociati dei bambini tramite le apparecchiature funzionalizzanti secondo Bracco-Cervera (PCFM e PFB). I bite posteriori di queste apparecchiature creano infatti svincolo occlusale con conseguente espressione della forza di espansione sul lato del cross, altrimenti “incastrato” dall’ancoraggio occlusale del morso incrociato. In assenza di questo svincolo esiste il rischio di faticare nella correzione e di espandere invece maggiormente il lato controlaterale, portandolo verso uno scissor bite.

Le ricerche dell’Università di Torino[1-3] hanno anche dimostrato come l’uso di queste apparecchiature funzionali abbiano efficacia nel ripristino della funzione masticatoria tramite la correzione dei cicli masticatori inversi tipici del cross posteriore, che invece non si correggono con l’utilizzo del RPE[4]. Questo background ortodontico ci ha spinti a cercare di imitare tale svincolo orizzontale con gli allineatori durante la correzione del morso crociato. Abbiamo inserito anche precision bite ramps sulla superficie linguale di 1.1 e 2.1 per simulare il bite anteriore e contrastare il morso profondo.

Il cambio di allineatori, solitamente con cadenza settimanale, è stato accelerato a 5 giorni nei mesi centrali della prima serie. La scelta di accelerare il cambio ha l’obiettivo di eliminare quanto prima possibile le interferenze occlusali. È anche possibile velocizzare ed evitare i precontatti richiedendo di mangiare con gli allineatori in bocca, ma nel caso specifico non è stato richiesto (figg. 18-40).

Fig. 18

Fig. 19

Fig. 20

Fig. 21

Fig. 22

Fig. 23

Fig. 24

Fig. 25

Figg. 18-26 Correzione del morso incrociato anteriore e miglioramento del cross posteriore dopo 25 allineatori e 6 mesi di trattamento

Fig. 27

Figg. 27, 28 Progressione della correzione del morso profondo e del morso crociato

Fig. 29

Fig. 30

Fig. 31

Fig. 32

Fig. 33

Fig. 34

Fig. 35

Fig. 36

Figg. 29-37 Correzione del morso crociato posteriore dopo ulteriori 17 allineatori e 5 mesi di trattamento. È stata successivamente prescritta una terza serie di allineatori per stabilizzare l’occlusione e mantenere gli spazi durante la permuta per i 5 mesi successivi

Fig. 38 L’aderenza degli allineatori è sempre stata soddisfacente, anche nel periodo di permuta di premolari e canini

Fig. 39

Figg. 39, 40 Il sorriso della paziente dopo circa un anno di trattamento ha trovato nuova armonia e si è centrata la posizione del mento, pur rimanendo l’asimmetria di forma

Il trattamento di Fase I ha previsto complessivamente due fasi principali per correggere la malocclusione con 11 mesi di trattamento attivo e ulteriori 5 mesi di mantenimento (figg. 41-43).

Fig. 41

Fig. 42

Figg. 41-43 La graduale correzione del morso crociato e del morso profondo

Dopo 2 anni e mezzo di follow up senza alcun tipo di contenzione, Camilla ha quasi 13 anni ed è pronta per la Fase II. Il morso crociato non è recidivato e nemmeno il morso profondo (figg. 44-54).

Fig. 44

Fig. 45

Fig. 46

Fig. 47

Fig. 48

Fig. 49

Fig. 50

Fig. 51

Figg. 44-52 Follow-up a 2 anni e mezzo: la Fase II si preannuncia semplice, con la necessità di migliorare ulteriormente l’asimmetria e lo slivellamento del piano occlusale più alto a sinistra, migliorare la classe molare e canina a sinistra, espandere ancora leggermente le arcate centrando perfettamente le linee mediane e correggere il torque eccessivamente negativo dei premolari erotti successivamente, soprattutto sul lato sinistro

Fig. 53

Figg. 53, 54 OPT e TeleRx-LL dopo 2 anni e mezzo di follow-up. È visibile il mantenimento dei parametri mesomorfi basali e lo slivellamento del piano occlusale da migliorare nella Fase II

Conclusioni
La terapia intercettiva con allineatori è efficace anche in situazioni complesse e ha il vantaggio di essere meno invasiva o impegnativa rispetto ad altre tipologie di trattamento ortodontico tradizionale. I piccoli pazienti possono ottenere i risultati desiderati in modo discretamente rapido e con pochissimo disagio.

L’espansione e l’allungamento delle arcate, la loro corretta conformazione, la gestione degli spazi per favorire l’eruzione dei denti permanenti e scongiurare le ritenzioni e le inclusioni, l’eliminazione delle interferenze occlusali per liberare il fisiologico sviluppo mandibolare, il controllo tridimensionale degli elementi e il coordinamento precoce delle arcate dentarie sono solo alcuni dei numerosi vantaggi del trattamento con allineatori in fase di crescita, che in più non ostacola bensì favorisce il contemporaneo ripristino neuro muscolare.

La tecnica presenta sicuramente ancora limiti e alcune controindicazioni, ma è utile nella maggioranza dei casi ed è in continuo sviluppo: costantemente vengono studiati protocolli più avanzati e le innovazioni tecnologiche rendono sempre più agevole per noi ortodontisti raggiungere i nostri obiettivi clinici, potendo contare su uno strumento ogni giorno più performante.

Con gli allineatori si riesce non solo a raggiungere concreti obiettivi clinici, ma anche a trasformare il trattamento ortodontico in un’esperienza piacevole, non impattante sul profilo psicologico, permettendo al piccolo paziente un percorso di maturazione sereno, a favore di un rinforzo della sua autostima e sicurezza.

Bibliografia
1. Piancino MG, Talpone F, Dalmasso P, Debernardi C, Lewin A, Bracco P. Reverse-sequencing chewing patterns before and after treatment of children with a unilateral posterior crossbite. Eur J Orthod 2006 Oct;28(5):480-4. doi: 10.1093/ejo/cjl014. Epub 2006 Jun 13. PMID: 16772316.

2. Piancino MG, Talpone F, Bole T, Reverdito M, Debernardi C, Bracco P. Chewing pattern before and after unilateral posterior cross-bite therapy with function generating bite: a case report. Prog Orthod 2007;8(1):74-86. English, Italian. PMID: 17364035.

3. Piancino MG, Talpone F, Vallelonga T, Frongia G, Debernardi CL, Bracco P. Slow or rapid palatal expansion for early treatment of unilateral posterior crossbite? Evaluation of the reverse chewing cycles correction. Prog Orthod 2010;11(2):138-44. doi: 10.1016/j.pio.2010.09.006. Epub 2010 Oct 8. PMID: 20974450.

4. Throckmorton GS, Buschang PH, Hayasaki H, Pinto AS. Changes in the masticatory cycle following treatment of posterior unilateral crossbite in children. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001 Nov;120(5):521-9. doi: 10.1067/mod.2001.118626. PMID: 11709671.

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