06 Dicembre 2022

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In questi ultimi anni stiamo esplorando tecnologie digitali in grado di ampliare le nostre possibilità, che semplificano le procedure cliniche e migliorano i nostri piani terapeutici grazie a una maggiore qualità di diagnosi e dei protocolli operativi.

Rimane, tuttavia, di esclusiva competenza clinica, nonché fortemente soggettiva, la problematica legata alle scelte di tipologia, numero e posizione dei dispositivi implantari selezionati in fase di progettazione. In questo contesto, la biomeccanica riveste un ruolo  importante, ma ancora poco noto, a causa di insuccessi o problemi che si manifestano precocemente a causa di carichi immediati, e problematiche protesiche che insorgono in seguito all’ applicazione delle riabilitazioni.

In questi casi, i fattori da prendere in considerazione sono molteplici e spesso condizionati dalle caratteristiche soggettive dei pazienti da riabilitare.

Sicuramente, tutti osserviamo il “biotipo” del paziente, tuttavia, spesso non traduciamo queste valutazioni in considerazioni fisico/meccaniche.

Età e sesso possono condizionare le nostre scelte, così come è importante esaminare anche il tono della muscolatura masticatoria. Oltre a queste caratteristiche, è necessario eseguire una puntualela valutazione intraorale, unitamente a una verifica sulla presenza di denti nella stessa arcata da riabilitare con  le conseguenti considerazioni propriocettive e sulla partecipazione di elementi dentari sani distalmente al nostro progetto; tutti questi passaggi consentono di fornire al sistema nervoso informazioni differenti sulla masticazione, dalla sostituzione di tutti i denti di una emiarcata; ancora più complesso risulta essere il quadro in una riabilitazione integralmente sostenuta da impianti.                                                    

Nel processo decisionale svolgono un ruolo importante la condizione residua dell’arcata antagonista -  che si contrappone alla protesi che noi andremo ad applicare - il numero dei denti, la situazione parodontale e gli aspetti morfologici che possono rivelare pregresse para-funzioni o sovraccarichi masticatori. Il tutto, in ottica di possibili future modifiche, quali per esempio il passaggio da una protesi totale (comodo antagonista alle nostre riabilitazioni) a una protesi fissa implanto-sostenuta.

Figura 1: situazione clinica di edentulia parziale superiore e formula dentaria completa inferiore

I denti da sostituire nella riabilitazione implanto-protesica svolgono funzioni differenti e la loro semplice osservazione obbliga a elaborare considerazioni approfondite. È sufficiente osservare il supporto radicolare di un canino e di un diatorico per comprendere le differenti esigenze funzionali: uno è sviluppato per la sopportazione dei carichi tangenziali e l’altro per dissipare forze ortogonali. Il progetto implantare dovrà tenere conto di queste esigenze, pena la sofferenza dell’osso perimplantare, o in casi più sfortunati, la comparsa di problematiche di svitamento o frattura dei dispositivi stessi. Di contro, un incisivo laterale superiore o gli incisivi centrali inferiori hanno sviluppi radicolari inferiori, come conseguenza della loro posizione e della distanza dal punto di applicazione della forza masticatoria e dal fulcro della masticazione (leva di III genere).

Figura 2: punto di applicazione delle forze e posizione delle resistenze all’interno del sistema stomatognatico

Questa considerazione risulta direttamente correlata alle dimensioni dell’impianto che progettiamo di inserire, il quale non dovrà quindi dipendere solamente dalla disponibilità ossea del sito ricevente, ma dovrà essere fortemente dipendente dalla sollecitazione diretta e indiretta che subirà l’impianto durante la masticazione sia nel carico immediato sia a osteointegrazione avvenuta. Potranno essere necessarie ulteriori  considerazioni  qualora si progettassero più impianti, indipendenti o uniti tra loro.

Figura 3: analisi della disponibilità ossea con ausilio della Cbct, scelta di alcuni dispositivi B1ONE con diametro ridotto ma compensazione con un aumento di numero: programmazione con assi di distribuzione del carico favorevoli

Vale la pena ricordare che gli impianti inclinati funzionano perfettamente quando inseriti in geometrie di numero e posizione che valorizzano la loro posizione.  Creare un angolo sfavorevole tra la riabilitazione protesica, il carico occlusale e il dispositivo implantare, invece,  rappresenta un rischio biomeccanico estremamente elevato sia per il tessuto ricevente sia per l’integrità del dispositivo. 

Un altro aspetto interessante da valutare riguarda la scelta e la conoscenza dei materiali a nostra disposizione per la riabilitazione protesica. Si tratta di una scelta che viene condizionata dall’aspetto economico e dalle considerazioni fatte in precedenza a: biotipo, posizione nel cavo orale, dimensioni del dispositivo implantare, eventuali connessioni reciproche  e rapporto con l’antagonista. La rigidità del materiale scelto rappresenta, infatti, un vantaggio quando pensiamo al mantenimento dei risultati ottenuti nel tempo (stabilità occlusale) e uno svantaggio quando, se non correttamente controllato, trasferisce la sollecitazione occlusale sul dispositivo e sui suoi componenti.

Figura 4: overdenture inferiore: progetto protesico adeguato alla disponibilità di supporto implantare

Paradossalmente, pazienti controllabili con frequenza e regolarità possono essere riabilitati con qualunque materiale perché eventuali correzioni dovute ai fisiologici cambiamenti della nostra morfologia dentale e masticazione possono essere intercettati precocemente e corretti prima che si trasformino in un trauma; al contrario se sospettiamo di non riuscire a eseguire rivalutazioni della masticazione con frequenza, potrebbe esserci l’indicazione di utilizzare dei materiali in grado di seguire le evoluzioni della nostra dinamica masticatoria.                                                        

Non direttamente correlata agli aspetti biomeccanici è, invece, la scelta del tipo di manufatto protesico, avvitato o cementato. ll primo risulta essere particolarmente complesso a causa della per la sua gestione della passivazione, tuttavia, quando viene eseguito perfettamente appare versatile e facilmente rimovibile anche nei momenti di manutenzione ordinaria e straordinaria.  La protesi cementata presenta il noto problema del materiale di cementazione non perfettamente rimosso, anche se viene erroneamente ritenuta più semplice in quanto sovrapponibile come  i protocolli alle protesi realizzate su denti naturali.

Raramente la mancata considerazione di uno solo di questi aspetti comporta un problema severo o irreversibile, tuttavia, spesso, nell’osservazione di una situazione, critica la combinazione di più fattori risulta essere purtroppo responsabile di fallimenti slegati dagli  aspetti biologici o infiammatori.

La progettazione implantoprotesica eseguita semplicemente su un esame radiologico risulta spesso insufficiente. Ancor di più, sembra essere insufficiente standardizzare progetti terapeutici e, se si procede con questo metodo,  (esempio una riabilitazione con 4 impianti inferiori con i due distali inclinati), sviluppare il progetto prevedendo l’utilizzo di dispositivi osteointegrabili con dimensioni e posizione che soddisfino ampiamente i requisiti biomeccanici e rispondano ai requisiti esposti.  

Lavoro del dott. Paolo Arosio