02 Febbraio 2023

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Da molti anni è chiaro a chiunque si occupi di implantologia che il punto nevralgico, decisivo per il successo a lungo termine della terapia, è la connessione tra impianto e abutment. Il gap della connessione e i micro movimenti all’interfaccia comportano una colonizzazione batterica che produce tossine, provocando infiammazione e un rimaneggiamento tissutale che spesso si traduce in una perdita di osso coronale attorno all’emergenza implantare.
La sfida che, attualmente, ci proponiamo di superare in implantoprotesi è proprio legata ad acquisire una maggior stabilità nel tempo dei tessuti peri implantari.

Ma come ottenerla?

Già nel 1959 Tramonte, nel 1966 Muratori, nel 1968 Linkow e nel 1972 Dino Garbaccio progettarono viti monoblocco con corpo implantare incluso totalmente nell’osso, dal quale fuoriusciva un collo sottile (thin neck) che proseguiva nel moncone. Un design implantare come quello citato, comportava da un lato un’efficace guarigione dei tessuti attorno all’impianto, dal momento che lasciava ai tessuti molli peri implantari lo spazio necessario, ma dall’altro comportava anche alcune problematiche. I piccoli diametri dei monconi, infatti, oltre a essere soggetti a fratture “per fatica”, non risultavano performanti a causa delle crescenti richieste legate a fattori estetici che non consentivano di correggere facilmente (se non tramite la “piegatura monodirezionale” dei monconi) le problematiche di disparallelismo tra disponibilità ossea e corona protesica e tra più impianti da splintare tra di loro. 

La tecnica classica “a due tempi” con impianti sommersi è stata recentemente rivisitata e corretta, in modo tale da poter limitare la problematica del rimodellamento osseo corticale, allontanando la connessione impianto abutment dal tessuto osseo, specialmente attraverso connessioni interne con accoppiamento conico o conometrico, che riducono al minimo il calibro del moncone emergente. Il principio descritto è noto come “platform switching”. 

Come è possibile, pertanto, congiungere meccanicamente collo sottile e connessione interna?

Alcune aziende hanno fatto ricorso all’utilizzo di titanio di grado 5, materiale sì più resistente ma meno biocompatibile, motivo per cui risulta discutibile nel suo utilizzo. Altre società, invece, ponendo l’accento su una conometria molto precisa che dovrebbe essere in grado di trasformare l’impianto bifasico in impianto “one piece”, prevedono il posizionamento del moncone per una sola volta, al fine di evitare la contaminazione batterica, preferibilmente in sede di prima chirurgia, secondo il concetto noto come “one abutment, one time”.
Purtroppo, però, non sempre è possibile procedere con carico immediato; inoltre, il posizionamento immediato di monconi e l’utilizzo di protesi mobili provvisorie renderebbero rischioso un successo clinico dell’operazione. Infine, un protocollo come questo risulta abbastanza complesso da gestire e applicare in caso di una necessità protesica che impone l’utilizzo di monconi inclinati. 

Riassumendo, secondo la maggioranza degli autori, anche il principio del platform switching applicato a impianti bifasici, non fornisce tutte le risposte alle domande cliniche di stabilità tissutale sotto carico protesico, associate a una facilità di utilizzo. La nascita dell’impianto italiano B1ONE prodotto da IDI Evolution deriva proprio da queste necessità cliniche e ha, a nostro avviso, rivoluzionato l’approccio alle problematiche esposte.  L’impianto presenta la prima connessione intracoronale al mondo composta da un “sistema antirotazionale tipo torx” combinato ad un doppio cono.
La parte sottostante presenta un collo concavo macchinato a ridotto ingombro crestale per la massima conservazione del tessuto osseo e per la stabilizzazione tissutale. Infine, esistono tre tipi di spire per le diverse qualità ossee “High, Medium e Low”. Anche gli impianti da 2,7 mm di diametro presentano collo completamente pieno e sono, pertanto, in grado di gestire meccanicamente carichi.
Ovviamente, non si può prescindere da un’accurata selezione del paziente e da una progettazione implantoprotesica che sia biomeccanicamente sostenibile rispettando le indicazioni di utilizzo. Sopra questi impianti possono essere utilizzati monconi dritti, angolati, MUA, o monconi Link dedicati che permettono di correggere disparallelismi fino a 50 gradi totali.

Riassumendo, possiamo affermare che B1ONE è a tutti gli effetti un impianto bifasico, che tuttavia presenta, ai fini della connessione e della colonizzazione batterica, le caratteristiche di un impianto monofasico one piece! Implantologia 2023: obiettivo mantenimento tessuti peri implantari! Non è più possibile separare l’implantologia dalle esigenze riabilitative. Il concetto della “implantologia protesicamente guidata” è oggi assolutamente imperativo per ogni implantologo. Ed è naturale: gli impianti vengono eseguiti ai fini protesici, in modo tale da fornire ai pazienti una funzione e una estetica che possano migliorare la qualità della loro vita.
Riteniamo, quindi, imprescindibile l’utilizzo di un software di progettazione implantare che permetta uno studio accurato del mascellare da trattare, tenendo in considerazione, oltre alla disponibilità ossea e le strutture nobili da preservare, la biomeccanica, la distanza inter-implantare, la posizione delle corone definitive da eseguire, l’estetica finale, etc.
Gli implantologi di oggi hanno due grandi vantaggi rispetto ai pionieri del passato. La nascita della radiologia tridimensionale, TAC prima, e attualmente CBct e l’avvento del digitale. Oggi è infatti possibile “vedere” esattamente, non solo la disponibilità ossea in dimensioni reali, ma anche quale potrà essere il risultato finale della nostra riabilitazione. Tutto questo ancor prima di iniziare il nostro lavoro chirurgico. 

Ogni scelta può essere valutata e pianificata virtualmente, prima dell’atto chirurgico, permettendo al clinico di raggiungere costantemente un elevato standard di qualità e affidabilità per i propri pazienti. 

A seguire caso clinico di full arch che evidenzia quanto esposto sopra.

Situazione iniziale della paziente e sua Rx OPT che evidenziano scadente estetica e carente supporto parodontale degli elementi residui. Questi risultavano essere gli unici dati a supporto degli implantologi del passato, non sufficienti però per una diagnosi accurata, idonea per impostare una terapia ponderata, ma soprattutto per realizzare al meglio il progetto protesico previsto con un posizionamento implantare pensato specificatamente per quel progetto.

L’esame TCcb evidenzia scarsa disponibilità ossea orizzontale. La pianificazione chirurgica viene eseguita tenendo presente questo fattore ma soprattutto considerando l’emergenza protesica richiesta dalla riabilitazione, prevedendo sei impianti di cui i distali inclinati a 15 gradi divergenti (totale disparallelismo 30 gradi).

L’utilizzo di monconi Link dedicati permette di correggere il disparallelismo evidenziato. È chiaro che la pianificazione deve anche tener conto delle strutture anatomiche nobili da rispettare, delle distanze inter-implantari e delle esigenze biomeccaniche della riabilitazione protesica da eseguire.

Esecuzione chirurgica tramite dima di perforazione. La “chirurgia guidata” non deve essere utilizzata al fine di eseguire una chirurgia flapless, anche se talvolta è possibile, ma per posizionare le fixture nel modo migliore possibile dal punto di vista chirurgico e soprattutto per le nostre finalità protesiche, così come progettato sul software.

Posizionamento Link e cannule in titanio. La protesi precostruita, con barra metallica total digital, viene passivata mediante utilizzo di cemento composito duale.

Fase dei provvisori a carico immediato.

Una volta constatata la guarigione tissutale e l’integrazione implantare si procede con la presa delle impronte che viene fatta digitalmente con scanner intraorale.

Lo studio dei rapporti interarcata e dei movimenti dinamici mandibolari viene rilevato sempre digitalmente con il sistema Itaka Cyclops, sfruttando anche i dati forniti dalla protesi provvisoria utilizzata fino a quel momento dal paziente. Sopra come esplicativo il grafico “bolus chewing”.

Si ottengono così protesi definitive che si adattano perfettamente alla dinamica mandibolare del paziente. 

Nella seduta successiva viene accertata la precisione della posizione implantare rilevata tramite barra prototipata in allumino, che permette il controllo visivo del fit e l’esecuzione del test di Sheffield con radiografia.

Vengono verificati l’estetica, la dimensione verticale e i movimenti disclusivi mandibolari con provino in resina simulante l’aspetto definitivo della riabilitazione.

Riabilitazione finale della paziente con protesi full zirconia.

Caso realizzato dal dott. Massimo Fagnani