28 Febbraio 2019

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Recentemente sono stati introdotti sul mercato i nuovi farmaci anticoagulanti orali definiti diretti (DOAC): dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana). Vengono assunti per via orale in dosaggio fisso, non richiedono un monitoraggio di laboratorio costante e, alla luce delle conoscenze attuali, non sembrerebbero avere interazioni alimentari, mentre l’interazione farmacologica è limitata ad alcune classi di farmaci.

I pazienti in trattamento con farmaci anticoagulanti potrebbero incorrere in complicanze, principalmente emorragiche e tromboemboliche; è quindi necessario adottare diversi accorgimenti per la loro gestione in caso di trattamenti chirurgici anche minimamente invasivi, che prevedono un rischio di sanguinamento.

Obiettivi
Valutare l’impatto esercitato dai nuovi farmaci anticoagulanti sul sanguinamento intra-, immediato post- e post- terapia causale parodontale non chirurgica, comparandolo con quello indotto dalla terapia anticoagulante tradizionale con range di INR terapeutico tra 2 e 3 per ottenere informazioni sul rischio di sanguinamento di questi pazienti e poter derivarne comportamenti profilattici o correttivi utili sia al clinico che ai pazienti.

Materiali e metodi
Il presente studio è stato condotto presso la Clinica di chirurgia maxillofacciale e odontostomatologia dell’Azienda sanitaria universitaria integrata di Trieste. La fase di arruolamento pazienti ha avuto inizio nel luglio 2015 e si è conclusa a ottobre 2018. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Unico Regionale (CEUR) con codice Os-022-ASUITS.

Criteri di inclusione:

• uomini e donne in età superiore ai 20 anni;
• pazienti compensati sistemicamente (ASA I e ASA II);
• assunzione regolare DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) o del VKA (warfarin, acenocumarolo) da almeno 2 mesi prima del reclutamento.

Criteri di esclusione per i pazienti DOAC:

• fumo >10 sigarette al giorno;
• pazienti scompensati sistemicamente (ASA III e ASA IV);
• ipertensione scompensata;
• diabete scompensato;
• coagulopatie;
• epatiti croniche e/o funzionalità epatica ridotta;
• periodo di wash-out dopo assunzione di farmaci anti-piastrinici, eparina da almeno 15 giorni;
• radioterapia testa/collo (nei precedenti 10 anni);
• chemioterapia (nei precedenti 2 anni);
• assunzione di cibi o farmaci che possano alterare l’effetto dei DOAC;
• partecipazione del paziente a un altro studio clinico entro le 4 settimane precedenti all’arruolamento di questo trial;
• incapacità nel comprendere l’essenza e le possibili conseguenze del trial (etilismo cronico, psicopatie);
• intolleranza conosciuta nei confronti dei medicamenti somministrati durante la sperimentazione;
• evidenze che mostrino che il paziente non seguirà i controlli dettati dallo studio (ridotta compliance);
• gravidanza o allattamento.

Criteri di esclusione pazienti VKA (oltre a quelli già citati per i DOAC):

• assunzione di anticoagulanti orali diretti (DOAC);
• assunzione di cibi o farmaci che possano alterare l’effetto della terapia con AVK;
• INR ><20>3.

L’entità del sanguinamento è stata valutata nella fase:

• intra-operatoria: classificato in lieve se a risoluzione spontanea nell’arco di venti secondi circa, moderato se si arresta entro il minuto ed elevato se tende a protrarsi per l’intera seduta. In caso di pazienti sottoposti a levigature radicolari in più sedute è stato considerato il sanguinamento maggiore riscontrato se si fosse manifestato nel 30% o più dei siti trattati;
• immediata post-operatoria: (a 5 minuti dalla fine della seduta di terapia) classificandolo in lieve-assente se non rilevabile o se presente rilevabile in <30% dei siti e a cessazione spontanea, moderato se necessita di compressioni da parte dell’operatore, elevato se tende a protrarsi anche dopo l’applicazione di manovre locali di emostasi;
• post-operatoria tardiva: il paziente è stato invitato ad annotare, nel questionario consegnatogli dopo la terapia parodontale non chirurgica, l’eventuale comparsa di sanguinamento nei giorni successivi alla strumentazione. Sono stati considerati come sanguinamenti clinicamente rilevanti quelli che hanno condotto il paziente al pronto soccorso odontoiatrico per sanguinamenti inarrestabili.

Risultati
Tra i pazienti esaminati, con un’età compresa tra i 54 e gli 88 anni, vi sono 18 uomini DOAC e 16 VKA, 21 donne DOAC e 17 VKA. Il confronto di medie e deviazione standard dei dati raccolti in prima visita - indice di placca, indice di sanguinamento e tasche parodontali >5 mm - non evidenzia differenze statisticamente significative tra le due coorti. Esse risultano omogenee anche per HASBLED (rischio emorragico) e CHA2DS2VASc (rischio trombo-embolico).

Per quanto riguarda i valori di pressione arteriosa media e relative deviazioni standard, le due coorti risultano statisticamente confrontabili. La differenza del sanguinamento registrato fra i due gruppi in fase intra-operatoria e nell’immediato post-operatorio non risulta essere statisticamente significativa, sia che essi fossero stati sottoposti ad ablazione del tartaro che ad ablazione associata a levigatura radicolare.

Contrariamente, nel post-operatorio tre pazienti in trattamento con farmaci anticoagulanti diretti hanno manifestato sanguinamento gengivale non arrestabile con le semplici manovre di emostasi locale.

Discussione
La gestione odontoiatrica del paziente in terapia con DOAC ha ancora poca evidenza in letteratura, e questa carenza di dati è ancora più marcata in ambito di terapia causale parodontale non chirurgica; l’odontoiatra e l’igienista dentale si trovano a dover fronteggiare una terapia che non ha attualmente evidenza nel mantenimento o la sospensione della dose in vista di terapie odontoiatriche. In letteratura sono presenti solo pochi paper inerenti l’entità del rischio di sanguinamento in ambito odontoiatrico.

Sappiamo che, successivamente a procedure chirurgiche minimamente invasive, si ha un sanguinamento post-operatorio paragonabile tra pazienti in terapia con DOAC e VKA. Diversamente, il presente studio ha evidenziato una maggiore incidenza di eventi emorragici in coloro che assumono farmaci anticoagulanti diretti, infatti 3 pazienti su 39 hanno presentato un sanguinamento post-operatorio (nei giorni successivi alla seduta di igiene orale professionale) che ha richiesto l’intervento medico per bloccare il flusso ematico che non era arrestabile con le semplici manovre di emostasi locale. Due di questi pazienti assumevano Xarelto, mentre uno Eliquis. È importante specificare che questi soggetti non mostravano caratteristiche peculiari che li differenziavano dal campione.

Dai risultati ottenuti con il presente studio possiamo affermare che la terapia anticoagulante diretta nel post-terapia parodontale non chirurgica ha un impatto non trascurabile.

In letteratura non esistono tutt’ora evidenze scientifiche che suggeriscano un protocollo specifico in terapia causale parodontale.

Conclusioni
Il presente studio ha evidenziato l’assenza di differenze statisticamente significative per quanto concerne l’entità del sanguinamento in fase intra-operatoria e nell’immediato post-operatorio nei due gruppi in esame. Nonostante ciò, essendo lo studio ancora in corso dovremo raggiungere una numerosità campionaria maggiore per delineare conclusioni definitive.

Appare verosimile che la gestione del paziente nell’immediata post-terapia parodontale non chirurgica sia agevole senza sospensione della terapia anche se in 3 casi (assumenti farmaci anticoagulanti diretti) il sanguinamento gengivale differito ha richiesto l’intervento dell’odontoiatra.

 Lavoro premiato con il premio Listerine 2018. Autore: Ilaria Benedetti, Università degli studi di Trieste, Corso di studi in igiene dentale