29 Ottobre 2020

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Estratto dalla traduzione dell’articolo “Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the international Diabetes Federation (IDF) and the European Federation of Periodontology (EFP). August 2017. Journal Of Clinical Periodontology 45(2) (EFP - IDF) - Gruppo interdisciplinare AMD-SID-SIdP con il contributo non condizionante di Sunstar.

Il diabete e la parodontite sono malattie croniche non trasmissibili che hanno una relazione bidirezionale. Esistono prove evidenti del fatto che soggetti con parodontite presentano un rischio maggiore di di incidenza di diabete di tipo 2 (iperglicemia e insulino-resistenza). Studi effettuati su questa tipologia di pazienti dimostrano livelli di HbA1C significativamente più alti se affetti anche da parodontite.

Questo legame comporta incrementi di alcuni fattori quali interleuchina (IL) -1- β, il fattore di necrosi tumorale- α, di interleuchina-6 che svolgono sicuramente un ruolo nella progressione della malattia parodontale. La terapia parodontale è sicura ed efficace nelle persone con diabete ed è associata a riduzioni dell’HbA1C dello 0,27-0,48% dopo 3 mesi.

La Federazione Europea di Parodontologia (EFP) e l’International Diabetes Federation (IDF) riportano le linee guida del consensus per i medici, gli operatori della salute orale e i pazienti per migliorare la diagnosi precoce, la prevenzione e la gestione della parodontite nel paziente diabetico.

Molti studi confutano l’ipotesi che esista una maggiore associazione/rischio tra peggiori condizioni parodontali e complicanze del diabete. Gli approcci tradizionali all’analisi del microbiota periodontale non hanno riportato differenze consistenti tra le persone con e senza diabete. Non ci sono dati a sostegno di una relazione causale tra il microbioma parodontale e la presenza di diabete di tipo 2.

Non c’è evidenza diretta di meccanismi specifici derivanti dalla parodontite che incidano sulle complicanze del diabete. Tuttavia, esistono evidenze indirette per comuni percorsi meccanicistici (percorsi di stress ossidativo, dislipidemia, CRP elevato, disfunzione endoteliale) che possono agire sinergicamente nel peggioramento delle complicanze cardiovascolari nel diabete.

Esistono evidenze che il miglioramento del controllo del diabete riduce lo stress ossidativo, migliora i profili lipidici e riduce i livelli circolanti di citochine; tuttavia, non ci sono studi relativi al fatto che tali modifiche inducano miglioramenti dello stato parodontale.

Linee guida
1. Linee guida per medici e altre professioni sanitarie per l’uso nella pratica del trattamento del diabete
A causa dell’aumentato rischio di sviluppare parodontite nei pazienti con diabete e dell’impatto negativo della parodontite sul controllo e sulle complicanze del diabete, vengono fatte le seguenti raccomandazioni:

• L’educazione alla salute orale dovrebbe essere fornita a tutti i pazienti con diabete come parte del loro programma educativo generale.
• Ai pazienti con tutte le forme di diabete mellito va detto che il rischio di malattia parodontale è aumentato e che, se non trattata, la parodontite ha un impatto negativo sul controllo metabolico e può anche aumentare il rischio di complicazioni del diabete come malattie cardiovascolari e renali.
• I pazienti devono essere informati che una terapia parodontale di successo può avere un impatto positivo sul loro controllo metabolico e sulle complicanze del diabete.
• Per le persone con diabete, i medici dovrebbero chiedere una diagnosi preventiva della malattia parodontale. Se è stata fatta una diagnosi positiva, il medico deve cercare di accertarsi che vengano fornite le cure parodontali e il mantenimento.
• Indagare la presenza della malattia parodontale dovrebbe essere parte integrante di una visita di cura del diabete. Le persone con diabete dovrebbero essere informate su eventuali segni e sintomi di parodontite, comprese gengive sanguinanti durante lo spazzolamento o mangiando, denti mobili, allargamento degli spazi interdentali o migrazione dei denti, cattivo odore orale e/o ascessi o suppurazione gengivale.

Se l’anamnesi si rivela positiva, deve essere raccomandata una pronta valutazione parodontale prima del controllo annuale programmato.
In caso di anamnesi negativa, le persone con diabete dovrebbero essere avvisate di controllare i suddetti sintomi e, se appare un segno positivo, dovrebbero visitare il loro dentista.

• Per tutte le persone con diabete mellito di nuova diagnosi, il consulto per un esame parodontale dovrebbe avvenire come parte della loro gestione continua del diabete. Anche se inizialmente non viene diagnosticata alcuna parodontite, si raccomanda un controllo parodontale annuale.
• Per i bambini e gli adolescenti con diagnosi di diabete, lo screening orale annuale è raccomandato presso un dentista.
• I pazienti con diabete che hanno una perdita di denti estesa dovrebbero essere incoraggiati a perseguire la riabilitazione dentale per ripristinare un’adeguata masticazione per una corretta alimentazione.
• I pazienti con diabete devono essere informati che possono verificarsi altre condizioni orali come bocca secca e burning mouth, e in tal caso utilizzare prodotti specifici per alleviare la sintomatologia.
• Il medico dovrebbe collaborare con il dentista sulla gestione del diabete prima dell'intervento orale e/o chirurgico per evitare l’ipoglicemia e considerare il suo potenziale impatto sulla capacità di mangiare del paziente.*  

2. Linee guida per i pazienti con diabete nello studio del medico
Se il tuo medico ti ha detto che hai il diabete, dovresti fissare un appuntamento con un dentista per far controllare bocca e gengive. Questo perché le persone con diabete hanno una maggiore probabilità di contrarre la malattia delle gengive. La malattia gengivale può portare alla perdita dei denti e può rendere più difficile il controllo del diabete.

Potresti avere una malattia gengivale se hai notato:

• gengive rosse o gonfie;
• sanguinamento dalle gengive o sangue nel lavandino dopo avere spazzolato i denti;
• sapore sgradevole;
• denti che sembrano più lunghi;
• denti mobili;
• aumentare gli spazi tra i denti;
• tartaro sui tuoi denti.

Se hai notato uno di questi problemi, è importante consultare un dentista il prima possibile.

La malattia gengivale può anche essere presente e peggiorare senza segni apparenti, specialmente se fumi, quindi anche se non pensi di avere malattie gengivali ora, dovresti comunque sottoporti a controlli dentali annuali come parte della gestione del tuo diabete. Il tuo dentista sarà in grado di rilevare i primi segni di malattie gengivali.

È necessario pulire i denti e le gengive due volte al giorno a casa per almeno 2 minuti. Inoltre, la pulizia tra i denti ogni giorno è importante e il professionista della salute orale ti mostrerà come farlo.

Se hai il diabete, potresti anche soffrire di secchezza delle fauci, sensazione di bruciore della bocca o scarsa guarigione delle ferite della bocca.

3. Linee guida per i professionisti della salute orale
Le persone affette da diabete dovrebbero essere adeguatamente informate del fatto che sono maggiormente a rischio di gengivite e parodontite e che, in tal caso, il loro controllo glicemico può essere più complicato. Ciò comporta anche un rischio più elevato di altre complicanze legate al diabete, quali patologie oculari, renali e cardiovascolari.

I professionisti della salute dovrebbero pertanto:

• Effettuare un’accurata anamnesi per evidenziare il tipo di diabete, la durata della malattia, la presenza di eventuali complicanze, la terapia specifica per il diabete e quelle concomitanti, ricordando che la maggior parte dei pazienti diabetici viene anche trattata con farmaci anticoagulanti/antiaggreganti, antipertensivi o ipolipidemizzanti.
• Chiedere ai pazienti di portare una copia dei loro ultimi risultati relativi a HbA1C o di riferirli.
• Fornire un’opportuna educazione alla salute orale a tutti i pazienti con diabete, includendo una consulenza individualizzata sui fattori di rischio rilevanti e un regime di igiene orale su misura tra cui spazzolamento due volte al giorno, pulizia inter-dentale; in alcuni casi il controllo chimico aggiuntivo della placca può essere appropriato.
• Effettuare alle persone con diagnosi di diabete mellito un esame orale approfondito, che includa una valutazione parodontale completa, una cartella parodontale e un indice di sanguinamento full-mouth.
• Se inizialmente non viene diagnosticata una parodontite, sottoporre i pazienti a un regime di assistenza preventiva e monitorarli regolarmente per i cambiamenti parodontali.
• Fornire pronta assistenza alle persone con diabete che presentano infezioni acute orali/parodontali. Se la parodontite viene diagnosticata, deve essere gestita senza indugio.
• Indipendentemente dal livello di controllo del diabete, fornire una terapia parodontale non chirurgica, poiché ciò potrebbe contribuire a migliorare il controllo glicemico.
• La terapia chirurgica parodontale e implantare non è indicata nei pazienti che non hanno un controllo accettabile sul diabete. Nei pazienti ben controllati, i risultati degli interventi chirurgici sono equivalenti ai pazienti senza diabete. Tuttavia, si dovrebbe prestare attenzione a: persone con diabete mal controllato, che hanno un aumentato rischio di infezioni post-operatorie; pazienti gestiti con insulina o sulfonil-uree, per i quali il medico deve essere consultato per i tempi della procedura pianificata e un possibile cambiamento nel dosaggio della terapia per ridurre il rischio di ipoglicemia intra-operatoria.
• Incoraggiare le persone con diabete che hanno un’estesa perdita di denti a perseguire la riabilitazione dentale per ripristinare un’adeguata masticazione per una corretta alimentazione.
• Valutare le persone con diabete per altre potenziali complicanze orali, tra cui secchezza delle fauci, bruciore alla bocca, infezioni da candida e carie dentale.
• Consigliare ai bambini e agli adolescenti con diagnosi di diabete di iniziare al più presto uno screening orale annuale per intercettare i primi segni di interessamento parodontale e carie dentale.
• Informare i pazienti che si presentano presso lo studio odontoiatrico senza una diagnosi di diabete ma con fattori di rischio per il diabete di tipo 2 del loro rischio di avere il diabete e indirizzarli a un medico per i test diagnostici appropriati e il follow-up.

Il rischio dei pazienti può essere sottoposto a screening tramite un questionario validato (ad esempio FindRisk Questionnaire; https://www.idf.org/type-2-diabetes-risk-assessment/it/). I professionisti della salute orale con un particolare interesse per il diabete potrebbero voler considerare lo screening sulla base delle raccomandazioni dell’American Diabetes Association (Diabetes Care 2017).

4. Linee guida per i pazienti presso lo studio odontoiatrico che hanno il diabete o sono a rischio di diabete

• Le persone con diabete hanno una maggiore probabilità di contrarre malattia delle gengive.
• Potresti pensare che ti stia prendendo cura adeguatamente della tua salute gengivale, ma potresti non fare abbastanza perché hai un aumentato rischio di problemi gengivali.
• Come il diabete, le malattie gengivali sono una condizione cronica e richiedono attenzione per tutta la vita e assistenza professionale.
• Hai anche bisogno di pulire i denti e le gengive con molta attenzione a casa. La consulenza personalizzata sarà fornita dal tuo professionista della salute orale. Questo può includere: spazzolare due volte al giorno con uno spazzolino manuale o elettrico; pulizia tra i denti usando spazzolini interdentali dove si adattano, negli spazi dove non si adattano il filo interdentale può essere utile; l’uso di specifici dentifrici e/o collutori con comprovata attività contro la placca dentale, se consigliato da professionisti della salute orale.
• Se non trattata, la malattia gengivale può portare alla perdita dei denti e può anche rendere più difficile il controllo del diabete.
• La malattia gengivale può essere presente e peggiorare senza sintomi apparenti, quindi se il tuo dentista ti ha detto che non hai malattie gengivali ora, dovresti comunque sottoporti a regolari controlli come parte della gestione del diabete. Il tuo dentista sarà in grado di rilevare i primi segni di malattie gengivali.
• Potresti avere una malattia delle gengive se hai notato: gengive rosse o gonfie; sanguinamento dalle gengive o sangue nel lavandino dopo avere spazzolato i denti; sapore sgradevole; denti che sembrano più lunghi; denti mobili; aumentare gli spazi tra i denti; tartaro sui tuoi denti.
• Le persone con diabete possono anche soffrire di secchezza delle fauci, bruciore alla bocca, infezioni fungine della bocca o scarsa guarigione delle ferite della bocca.
• Ricordati di informare il tuo dentista sull’esito delle visite dal tuo medico e di fornire un aggiornamento dei risultati del controllo del diabete e dei cambiamenti nei farmaci.
• È importante mantenere la bocca e il corpo nella condizione più salutare possibile con regolari cure dentistiche e mediche.

Conflitti d'interesse
Il workshop e la pubblicazione delle linee guida sono stati possibili grazie al contributo non condizionante di Sunstar alla Federazione Europea di Parodontologia.

*Queste linee guida sono state modificate da [7] e sono disponibili anche su https://www.aemmedi.it/files/Linee-guida_Raccomandazioni/2015/Diabete%20e%20Parodontite_AMD_SID_SiDP.pdf

Bibliografia allegata.

Bibliografia

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