30 Marzo 2006

---

---

Recentemente la stampa medico-odontoiatrica ha segnalato un nuovo incombente pericolo: il BON (Biphosphonate-associated Osteo Necrosis), consistente nella formazione di aree osteonecrotiche dei mascellari in pazienti che assumevano bifosfonati. L'ultimo numero dello JADA (Journal of American Dental Association, dicembre 2005) ha pubblicato, in proposito, l'intero resoconto del position paper presentato dalla American Academy of Oral Medicine.
Dental Cadmos, in questo numero, inizia ad affrontare per i suoi lettori (vedi anche Dental Cadmos 3/2006 con il lavoro Osteonecrosi dei mascellari associata ai bifosfonati. Casi clinici di E. Merigo, M. Manfredi, M. Meleti, P. Vescovi, ndr), gli elementi fondamentali dello scottante argomento e lo fa con un editoriale di tipo particolare, presentato dal professor Luigi Checchi, ordinario di Parodontologia presso l'Università degli Studi di Bologna, che così mi scrive:


Caro Carlo,

ti invio la lettera che segue dei nostri chirurghi bolognesi, lettera che reputo importante e da diffondere quanto più possibile tra gli odontoiatri italiani, in quanto evidenzia una nuova problematica dovuta all'impiego dei bifosfonati in pazienti trattati per patologie neoplastiche. Tali farmaci, prescritti per ridurre l'attività osteoclastica secondaria ad alcuni processi patologici, creano di fatto grossi e per ora irrisolvibili problemi ai nostri pazienti ambulatoriali.
Un caro abbraccio
Luigi Checchi


Lettere al Direttore

In questi ultimi mesi nei nostri reparti di chirurgia orale e maxillo-facciale si possono trovare numerosi pazienti affetti da osteonecrosi dei mascellari, insorte in seguito a semplici ed apparentemente banali estrazioni dentarie eseguite dai loro dentisti. Il fattore comune a tutti questi casi è che nell'anamnesi di questi pazienti si è scoperto che avevano subito un trattamento farmacologico con bifosfonati, quali il pamidronato e lo zolendronato.
L' uso di tali farmaci è indicato nel trattamento dell'ipercalcemia in corso di malattie neoplastiche, nel mieloma multiplo e nelle lesioni metastatiche osteolitiche da carcinoma mammario e prostatico.
Il pamidronato (Aredia) è un bifosfonato di prima generazione, mentre lo zolendronato (Zometa) è un bifosfonato di seconda generazione, più potente.
Questi farmaci inducono modificazioni anatomo-funzionali nell'osso agendo in modo da inibire il funzionamento degli osteoclasti e bloccando il riassorbimento osseo.
Queste sostanze vengono generalmente somministrate endovena e vengono metabolizzate molto lentamente, rimanendo quindi per lungo tempo in alte concentrazioni nel tessuto osseo.
Da qualche anno è stata riportata in letteratura l'associazione fra l'utilizzo dei bifosfonati e la necrosi avascolare dei mascellari dopo un periodo di trattamento variabile da 1 a 4 anni.
La clinica si presenta con dolore, edemi dei tessuti molli, deiscenza dei tessuti gengivali ed esposizione di osso necrotico, giallo-grigiastro. In molti pazienti erano presenti nell'anamnesi estrazioni dentarie, in altri si potevano osservare traumi da protesi mobile. Le lesioni rimangono asintomatiche fino alla sovrainfezione batterica del cavo orale.
La preoccupazione che ci spinge a questa nota editoriale rivolta al mondo odontoiatrico è la totale inefficacia dei provvedimenti chirurgici maxillo-facciali, tipo curettaggio o resezioni ossee, che non arrestano la diffusione della patologia infiammatoria e che, anzi, sembrano favorirne la progressione.
Ci permettiamo quindi di suggerire il seguente protocollo:
- evitare, per quanto possibile, atti chirurgici quali estrazioni dentarie ed interventi parodontali in tutti i pazienti con anamnesi positiva per assunzione di farmaci a base di bifosfonati, sostituendo, per quanto possibile, l'atto chirurgico con una terapia alternativa non invasiva;
- esame colturale nelle aree di esposizione ossea, in modo da individuare lo specifico ceppo batterico dell'infezione in atto;
- trattamento antibiotico mirato (solitamente a base di penicellina, levofloxacina e macrolidi) fino ad ottenere l'azzeramento della carica microbica;
- mantenimento di una scrupolosa terapia iperbarica (anche se di non sicura efficacia).
Solo nei pazienti più avanzati sarà indicato ricorrere al chirurgo maxillo-facciale, quando cioè saranno presenti dolori incoercibili, fistole cutanee, sanguinamenti endorali e stato di flogosi generalizzato. Il trattamento chirurgico, in questi casi, sarà solamente la rimozione dei sequestri ossei e il debridment delle esposizioni ossee endorali, onde evitare la contaminazione batterica dei segmenti ossei limitrofi.
Si tratta comunque di pazienti affetti da patologia cronica invalidante a cui giova una stretta collaborazione tra odontoiatra curante e chirurgo di riferimento.
Vale per tutti una raccomandazione: verificare l'assunzione di farmaci a base di bifosfonati nell'anamnesi di tutti i pazienti e astenersi (se possibile) da qualsiasi atto chirurgico.
Dott. Roberto Cocchi
Prof. Claudio Marchetti
Dott. Gian Andrea Pelliccioni
Università degli Studi di Bologna
Alma Mater Studiorum


Bibliografia
1. Americam Academy of Periodontology. AAP Statement on Bisphosphonates. http://www.perio.org/resources-products/bisphosphonates.htm. August 26, 2005.
2. Bagan JV, Jimenez Y, Murillo J, Hernandez S, Poveda R, Sanchis JM, Scully C. Jaw osteonecrosis associated with bisphosphonates: multiple exposed areas and its relationship to teeth extractions. Study of 20 cases. Oral Oncol 2005(Nov): 3.
3. Bosack RC. Drug-induced osteonecrosis of the jaws: a new clinical entity. CDS Rev 2005 Jul-Aug; 98(4): 16-7.
4. Durie BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl J Med 2005 Jul 7; 353(1): 9-102; discussion 99-102.
5. Ficarra G, Beninati F, Rubuno I et alii. Osteonecrosis of the jaws in periodontal patients with a history of bisphosphonates treatment. J Clin Periodontol 2005 Nov; 32(11): 1123-8.
6. Hellstein JW, Marek CL. Bisphosphonate osteochemionecrosis (bis-phossy jaw): is this phossy jaw of the 21st century? J Oral Maxillofac Surg 2005 May; 63(5): 682-9. Review.
7. Katz H. Endodontic implications of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws: a report of three cases. J Endod 2005 Nov; 31(11): 831-4.
8. Lenz JH, Steiner-Krammer B, Schmidt W et alii. Does avascular necrosis of the jaws in cancer patients only occur following treatment with bisphosphonates? J Craniomaxillofac Sur 2005 Dec; 33(6): 395-403.
9. Maerevoet M, Martin C, Duck L. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl J Med 2005 Jul 7; 353(1): 9-102.
10. Makani S, mander C, Cox M, Wragg K. Studies in osteonecrosis. Br Dent J 2005 Aug 27; 19(4): 212.
11. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005 Nov; 63(11): 1567-75.
12. Merigo E, Manfredi M, Meleti M et alii. Jaw bone necrosis without previous dental extractions associated with the use of bisphosphonates (pamidronate and zoledronate): a four-case report. J Oral Pathol Med 2005 Nov; 34(10): 613-7.
13. Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bone: an emerging oral complication of supportive cncer therapy. Cancer 2005 Jul 1; 104(1): 83-93.
14. Oltolina A. Achilli A, Lodi G et alii. Osteonecrosis of the jaws in patients treated with bisphosphonates. Review of the literature and the Milan experience. Minerva Stomatol 2005 Jul-Aug; 54(7-8); 441-8.
15. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg Tj, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004 May; 62(5): 527-34.
16. Sarathy AP, Bourgeois SL Jr, Goodell GG. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws and endodontic treatment: two case reports. J Endod 2005 Oct; 31(10): 759-63.
17. Schwartz HC. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2005 Oct; 63(10): 1555-6.
18. Schwartz HC. Osteonecrosis of the jaws: a complex group of desorders. J Oral Maxillofac Surg 2005 Aug; 63(8): 1248-9.
19. Woo SB, Hande K, Richardson PG. Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonates. N Engl J Med 2005 Jul 7; 353(1): 9-102; discussion 99-102.

all1