22 Novembre 2012

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La chirurgia orale nel bambino viene di solito definita una piccola chirurgia, dando per scontato che nel bambino le patologie siano lievi e facili da riconoscere e che le manovre chirurgiche siano sempre di piccola entità, come se un ambiente più piccolo facilitasse il chirurgo. Inoltre, quando si parla di chirurgia, il pensiero va solo all'operatività, senza tener conto che l'atto chirurgico è solo una delle fasi del trattamento. In realtà quando si parla di chirurgia orale nel bambino si intende un processo diagnostico-terapeutico che richiede competenze specifiche in aggiunta all'esperienza chirurgica maturata nell'adulto.
Le difficoltà cominciano con la diagnosi, che richiede la conoscenza delle patologie specifiche dell'età. Una volta posta la diagnosi occorre formulare un piano di trattamento razionale e dettagliato. A questo punto non resta che eseguire correttamente il trattamento chirurgico vero e proprio, che deve comunque tener conto delle peculiarità anatomiche e psicologiche del piccolo.
 
Diagnosi
Gli obiettivi fondamentali della diagnosi sono:

• capire se c'è una patologia in atto o potenziale;
• identificare la patologia.

Prima di tutto, ricordiamo che non tutte le anomalie sono patologiche: per esempio, un frenulo vestibolare associato a diastema non è più considerato una patologia. Anche a questo servono l'aggiornamento e la revisione critica della letteratura.
Molte patologie del bambino hanno un decorso rapido ed è quindi importante intervenire tempestivamente. Per questo non basta individuare le patologie già in atto, ma occorre riconoscere le situazioni cliniche in cui è probabile l'insorgenza di una patologia, e impostare un programma di controlli ravvicinati.
Per esempio, l'infraocclusione progressiva può trasformare una semplice avulsione di un molaretto nell'asportazione chirurgica di un deciduo incluso profondo con rapporti a rischio con il nervo mentoniero, il nervo alveolare inferiore o il seno mascellare.
 
La presenza di due serie di denti in mascellari ancora poco sviluppati rende talora difficile l'identificazione puntuale di una determinata patologia. Per esempio, non è sempre semplice riconoscere la presenza di uno o più denti sovrannumerari, e distinguerli dai denti della serie normale.
 
Piano di trattamento
Il piano di trattamento prevede la consultazione dell'ortodontista nella quasi totalità dei casi.
Gli obiettivi del piano di trattamento sono:

• porre l'indicazione chirurgica;
• stabilire i tempi d'accordo con l'ortodontista;
• progettare l'intervento nei dettagli.

Non tutte le patologie impongono un trattamento chirurgico: per esempio, un mesiodens inverso profondo non richiede l'aspor-tazione se non c'è sintomatologia o necessità di ortodonzia. Una corretta pianificazione dell'intervento è il presupposto di una chirurgia pulita e senza sorprese.
 
Intervento
Lo scopo dell'intervento chirurgico è la risoluzione della patologia, minimizzando il trauma chirurgico e psicologico, cercando di favorire una buona guarigione.
Un prerequisito importante è rappresentato dalla scelta di strumenti adeguati e aggiornati.
Le fasi principali dell'intervento sono:

• preparazione psicologica e farmacologica del paziente;
• anestesia indolore;
• esecuzione dell'intervento con tecniche atraumatiche e appropriate al singolo caso, privilegiando, per esempio, la non invasività o la rapidità, sempre tenendo conto dell'anatomia, della crescita e della situazione parodontale;
• dimissioni (istruzioni, reperibilità, modulistica).
 
Periodo postoperatorio
I compiti del chirurgo non si esauriscono con l'intervento: il paziente deve essere seguito fino alla risoluzione completa della patologia, prevedendo la possibilità di recidiva o di nuova patologia collegata (per esempio, cisti o sovrannumerari tardivi).
 
Discussione
Quando il paziente è un bambino, l'accanimento terapeutico (overtreatment) risulta particolarmente odioso e può scatenare le giuste ire dei genitori. Gli esempi che troviamo più frequentemente sono:

• esami radiografici inutili;
• somministrazione sconsiderata di antibiotici;
• chirurgia intempestiva;
• narcosi per piccoli interventi.

Gli esami invasivi (radiografie, in particolare tridimensionali) sono spesso richiesti come misura cautelativa o per rinviare una decisione che non si è capaci di prendere.
Quando si segue un percorso diagnostico razionale e coerente, gli esami radiografici sono necessari per la diagnosi e per decidere i dettagli del piano di trattamento. Le immagini tridimensionali sono molto belle, ma spesso ci dicono solo quello che già dovevamo sapere, come, per esempio, la posizione vestibolo-linguale o vestibolo-palatina di molti sovrannumerari, a prezzo di un irraggiamento inutile.

I dentisti sono stati più volte accusati da organismi internazionali competenti di prescrizioni inutili (e quindi dannose per l'indi-viduo e la popolazione) di antibiotici per qualsiasi intervento.
La scelta del momento opportuno per operare è un punto cruciale del piano di trattamento.
In molti casi è la patologia a imporre un intervento immediato (per esempio, le cisti), ma spesso è possibile rinviare senza danno e attendere il momento in cui la collaborazione del paziente rende semplice e atraumatico, anche dal punto di vista psicologico, l'intervento in anestesia locale.
La sedazione cosciente col protossido d'azoto risolve molti casi di bambini non collaboranti.
La narcosi dovrebbe essere considerata una risorsa estrema e non un ansiolitico.
I rischi gravi associati alla narcosi non sono giustificati dalla maggior parte delle patologie odontoiatriche: le complicanze gravi sono rare, è vero, ma possono essere irrimediabili.

GdO 2012;10:11-12