07 Marzo 2018

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I criteri dell’estetica del sorriso nei settori frontali riguardano sia un’estetica definita “del bianco” che comprende la forma e il colore dei denti ma altresì un’estetica definita “del rosa”. Quest’ultima appare molto importante nell’armonia del sorriso poichè un profilo gengivale con una giusta architettura è in grado di esaltare le caratteristiche di un dente gradevole.

Per questo motivo nella sostituzione dell’elemento dentale singolo anteriore, mediante un ponte adesivo maryland, non si può prescindere dall’ottenere un profilo gengivale corrispondente adeguato e che rispetta i criteri anatomici dettati dalla parodontologia. Spesso nelle singole selle edentule il profilo parodontale appare alterato per estrazione dell’elemento dentale avvenuta molto tempo prima oppure per la presenza di residui radicolari o, ancora, per la presenza di elementi dentali decidui (in età adulta) che hanno un profilo emergente del tutto diverso dagli elementi dentali permanenti.  

Il rimodellamento corretto del profilo gengivale – da qui in avanti chiamata parabola parodontale – avviene molto semplicemente nel caso di riabilitazione con un ponte a fissazione classica su pilastri dentali essendo possibile modellare i tessuti molli per mezzo dell’elemento intermedio del provvisorio in resina fissato ai monconi prossimali.  

Nel caso la scelta protesica ricada su un ponte maryland a fissazione adesiva, non è possibile ricorrere ad un provvisorio in resina classica ( per mancanza di ritenzione delle estremità di fissazione ) e quindi il rimodellamento della parabola parodontale - come intervento propedeutico al ponte definitivo - dovrà avvenire per mezzo di un dispositivo rimovibile parziale.   Negli ultimi anni ai classici dispositivi rimovibili parziali con ganci a filo si sono affiancati dispositivi costruiti in un unico blocco (inteso come base della protesi, elemento da sostituire e ganci ritentivi) a base di nylon, denominati più comunemente protesi parziali rimovibili in valplast. Tali dispositivi sono dotati di ganci solidali alla base della protesi di colore trasparente/rosa e particolarmente ritentivi.  

Il dispositivo in questione appare non solo più estetico rispetto ai precedenti dotati di ganci a filo ma anche meno suscettibile all’accumulo di biofilm batterico, facilitando la guarigione dei tessuti parodontali in tutti quei casi ove il rimodellamento degli stessi passa attraverso un intervento chirurgico estrattivo o di chirurgia muco gengivale per aumentare lo spessore dei tessuti molli.   Il caso clinico presentato mostra come attraverso il confezionamento di un dispositivo rimovibile in nylon è stato possibile rimodellare le parabole gengivali in corrispondenza delle zone dei canini superiori che presentavano residui radicolari di elementi dentali decidui 5.3 e 6.3.   Il paziente, per condizioni di salute sistemica compromesse e propria volontà, ha espresso richiesta di rinunciare a terapia implantare per risolvere la mancanza congenita degli elementi permanenti 1.3 e 2.3. ( Fig. 1 - 2 )  

Fig. 1-2 : situazione iniziale che evidenzia presenza in situ di residui radicolari di 5.3 e 6.3 e caso clinico ultimato dopo inserimento dei ponti maryland adesivi in ceramica vetrosa a sostituzione di 1.3 e 2.3 ( immagine di richiamo a 3 anni)

Brevemente di seguito sono indicati, passo per passo, i procedimenti che hanno portato a ottenere un corretto profilo parodontale in corrispondenza delle zone dei canini superiori e che hanno poi permesso l’inserimento di due ponti maryland adesivi in ceramica a sostituzione di 1.3 e 2.3.   

FASE 1: Si rilevano due impronte preliminari che serviranno per lo studio del caso, per condurre il wax-up e per confezionare il dispositivo parziale removibile in nylon. (Fig.3 - 4) . 

L’odontotecnico andrà – in base alle conoscenze dei corretti profili gengivali e in base all’osservazione dell’andamento degli stessi nei denti contigui – a modellare l’area edentula sul modello in maniera da produrre un elemento dentale di sostituzione – solidale alla protesi parziale – che avrà una forma cervicale in grado di “ guidare “ la crescita dei tessuti molli parodontali e quindi ottenere il profilo desiderato prima di rilevare  l’impronta definitiva per confezionare il ponte maryland adesivo. 

Fig. 3-4:  dispositivo parziale rimovibile in nylon ( valplast ) realizzato sulla base di una valutazione preliminare mediante wax-up e modellazione dei profili gengivali del modello nelle zone di sostituzione di 1.3 e 2.3. Visione superiore e frontale (Fig.3)

Fig.4: visione palatale con protuberanze atte a modellare i profili gengivali in corrispondenza degli elementi di sostituzione

FASE 2: nel caso specifico è stato sufficiente eseguire la semplice estrazione dei residui radicolari degli elementi decidui 5.3 e 6.3, praticare una leggera rimozione di tessuto cheratinizzato periferico all’alveolo estrattivo mediante una fresa dedicata ma nessun intervento di chirurgia muco gengivale è stato necessario al fine di aumentare i volumi gengivali.

Fig. 5 : estrazione dentale di 5.3 e leggera rimozione del tessuto cheratinizzato periferico al sito estrattivo.

FASE 4: Il dispositivo rimovibile in nylon è stato inserito, controllato e regolato nonché fornite al paziente tutte le istruzioni riguardo il mantenimento e la detersione domiciliare del dispositivo. Il paziente è stato messo sotto regime di clorexidina allo 0.12% per 15 gg per evitare la comparsa di complicanze infettive nelle sedi post-estrattive.   

FASE 5 -6: A distanza di quattro settimane dall’inserimento del dispositivo i tessuti parodontali delle zone edentule apparivano sani, di colore rosa e con il tipico aspetto a buccia d’arancia propria degli epiteli orali cheratinizzati. Le parabole parodontali apparivano della morfologia desiderata e determinata durante la fase diagnostica del wax-up. Si è programmato un appuntamento, la settimana successiva, per la preparazione delle superfici d’incollaggio dei ponti maryland previa opportuna valutazione delle caratteristiche cromatiche dei denti adiacenti. Si è rilevata un’impronta definitiva mediante gomma al polietere. Nel frattempo il paziente ha continuato a portare il dispositivo rimovibile in nylon. 

Fig. 6: guarigione del sito di estrazione 5.3 ( quattro settimane ) e condizionamento della parabola gengivale per mezzo del dispositivo rimovibile in nylon.

Fig. 7: Dettagli dell’impronta di precisione dopo preparazione delle superfici d’incollaggio del ponte maryland adesivo.

FASE 7: La cementazione adesiva dei ponti maryland – in questo caso realizzati in ceramica vetrosa a base di disilicato di Litio – ha imposto l’isolamento del campo operatorio mediante la diga di gomma e si è proceduto alle fasi di incollaggio della ceramica allo smalto dentale previo condizionamento opportuno delle rispettive superfici.

Fig.8 : ponti maryland adesivi in ceramica vetrosa a base di disilicato di Litio a sostituzione di 1.3 e 2.3. 

Fig. 9: fasi di cementazione adesiva mediante isolamento del campo operatorio con la diga di gomma.

FASE 8: Il paziente è stato rivisto a distanza di una settimana e successivi richiami. Le immagini a seguire si riferiscono al richiamo a tre anni. 

Figg. 10-11: aspetto cervicale di transizione tra elemento di sostituzione 1.3 ( Fig. 10 ) e 2.3 ( Fig. 11 ) dei ponti maryland adesivi con il tessuto parodontale rimodellato mediante dispositivo rimovibile in nylon come fase propedeutica.

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