20 Maggio 2020

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Spesso in odontoiatria siamo costretti a trovare dei compromessi clinici con i nostri pazienti. In particolar modo, la frattura di un moncone di un vecchio lavoro protesico ci pone di fronte alla scelta di proporre un rifacimento del manufatto in toto (per esempio realizzare un nuovo ponte nel caso in cui si sia perso un dente pilastro) o di limitarci a rimediare alla situazione di emergenza. Le esigenze funzionali ed estetiche impongono, al contempo, di agire in tempi brevi, per cui semplificare le procedure, minimizzando il numero e la durata di ciascun passaggio, rappresenta un obiettivo da ricercare sempre nella pratica quotidiana.

Parallelamente, però, i materiali impiegati per gestire casi restaurativo-protesici di questo tipo devono garantire alte performance, possibilmente nelle mani del dentista generico e non solo in quelle dello specialista.

In definitiva, è necessario soddisfare da un lato le aspettative dei pazienti in termini di velocità di esecuzione, estetica finale e longevità del lavoro, dall’altro quelle del clinico che deve disporre di un materiale di facile impiego e che garantisca una qualità accettabile. Nel caso descritto di seguito, la paziente si presenta alla mia attenzione dopo avere perso, per una frattura del rispettivo moncone, la corona protesica dell’elemento 1.1 unita all’elemento 2.1 (fig. 1).

Fig. 1 Situazione iniziale

Data l’urgenza e il coinvolgimento estetico che ne è derivato, si decide di ritrattare endodonticamente l’elemento 1.1 e di effettuare, durante la stessa seduta, la ricostruzione dello stesso con un perno in fibra, in modo da poter eseguire una preparazione protesica e congedare la paziente con una corona provvisoria, in attesa di impostare un piano terapeutico definitivo per gli elementi 11-21 che erano precedentemente uniti protesicamente.

Data la posizione iuxtagengivale del margine, prima di eseguire ogni atto operativo si isola correttamente il campo operatorio, forando la diga di gomma in corrispondenza del solo elemento 1.1, al fine di consentire all’uncino 212 di apicalizzare più possibile i tessuti molli (fig. 2).

Fig. 2 Isolamento del campo operatorio con diga di gomma

Dopo avere correttamente rimosso il sigillo coronale applicato dall’endodontista, si rimuove il materiale da otturazione canalare ritenuto in eccesso e, una volta deterso il canale, si mordenza il poco smalto residuo (selective etching) con acido ortofosforico per 15 secondi (figg. 3, 4).

Fig. 3 Rimozione del sigillo coronale e della guttaperca per preparare il post-space

Fig. 4 Mordenzatura selettiva con acido ortofosforico al 37% (ANA Etching Gel - Directa)

Si sciacqua e si asciuga adeguatamente il dente, dopodiché si sceglie un sistema adesivo universale che viene opportunamente strofinato mediante un brush per 20 secondi (figg. 5, 6).

Fig. 5 Si opta per un sistema adesivo universale (Parkell Universal Adhesive)

Fig. 6 Applicazione dell’adesivo con un microbrush

Dopo aver polimerizzato l’adesivo (fig. 7), si individua il perno che meglio si adatta all’anatomia del canale.

Fig. 7 Polimerizzazione

Si decide, a questo punto, di eseguire la cementazione del perno e la ricostruzione del moncone con il medesimo composito fluido duale foto/auto-polimerizzabile. Quest’ultimo viene dapprima estruso attraverso un erogatore dedicato, fino all’imbocco del canale (figg. 8, 9).

Fig. 8 Materiale composito duale per la ricostruzione dei monconi (Predicta Core Bioactive Flowable, Parkell)

Fig. 9 Estrusione del composito per monconi Predicta Core Bioactive Flowable, Parkell

Sfruttando la caratteristica di autolivellamento propria della resina fluida scelta, si inserisce il perno avendo cura di non incorporare bolle e di mantenerlo in posizione per qualche secondo per compensare la pressione idrostatica che si sviluppa.

Si attende, infine, un intervallo di tempo compreso tra uno e due minuti per ridurre lo stress da contrazione e innescare l’autopolimerizzazione, dopodiché si fotopolimerizza la resina composita per 20-40 secondi (fig. 10).

Fig. 10 Inserimento del perno e fotopolimerizzazione

Successivamente, per contenere gli eccessi in vista dei passaggi successivi, si inserisce una matrice per poter ricostruire facilmente e in modo rapido il moncone e con l’ausilio di una sonda parodontale millimetrata si estrude materiale da restauro. Avendo scelto la variante flowable, si esegue un incremento di massimo 4 millimetri, che consente di anticipare la forma finale del moncone, con il duplice vantaggio di ridurre la durata della fase successiva di preparazione e garantire una completa fotopolimerizzazione dell’incremento, senza attendere l’ulteriore conversione del materiale duale (figg. 11, 12).

Fig. 11 Inserimento della matrice e ricostruzione (Predicta Core Bioactive Flowable, Parkell)

Fig. 12 Preparazione protesica dell’elemento 1.1

Con un successivo incremento, sovrariempiendo leggermente la matrice, si completa la fase restaurativa. Si polimerizza nuovamente il restauro appena eseguito e si attende un tempo totale di circa cinque minuti per permettere al materiale di completare la sua autopolimerizzazione prima di rimuovere la matrice e la diga di gomma.

A questo punto, la consistenza simile alla dentina rende facile e veloce la preparazione protesica dell’elemento 1.1 che è pronto per ricevere una corona provvisoria (fig. 13).

Fig. 13 Risultato finale

Conclusioni
L’odontoiatria moderna ci consente di rispondere in tempi rapidi e in modo efficiente alle richieste dei pazienti. Quelle estetiche, specialmente, ci impongono di emendare subito a situazioni come quella mostrata, senza però rinunciare al requisito principale affinché un lavoro sia duraturo: la qualità.

Nel caso mostrato, ricostruire in pochi minuti un moncone protesico consente, per esempio, di investire il tempo risparmiato nelle fasi di rifinitura, che spesso vengono rimandate a un secondo appuntamento. La consistenza del materiale, molto simile alla dentina, determinata dalla presenza di biossido di zirconio, rende estremamente agevole la fase di preparazione del moncone; la fluidità e la scorrevolezza permettono una facile cementazione di perni endocanalari senza formazione di bolle o microgap, soprattutto all’interfaccia dente-restauro, che spesso rappresentano la porzione critica del restauro stesso e lo conducono al suo fallimento precoce. La polimerizzazione duale consente una completa conversione del materiale in pochi minuti, soprattutto in zone difficilmente raggiungibili dalla lampada come il post space; l’alta radiopacità è ideale per eseguire controlli radiografici e individuare eventuali errori prima di procedere alla finalizzazione del caso protesico.

Queste caratteristiche, unitamente al comportamento meccanico del materiale, ne incoraggiano l’impiego e lo rendono affidabile per gestire casi one appointment come questo.

Con il contributo non condizionate di Directa Dental Group       

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