21 Settembre 2020

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L’edentulismo rappresenta una vera e propria patologia cronica, irreversibile e mutilante, dove è necessario considerare l’aspetto estetico, funzionale e psicologico[1].

Nella scelta della terapia e del progetto protesico (protesi fissa o rimovibile) giocano un ruolo importante i fattori estetici, quali il sostegno dei tessuti periorali, l’angolo naso-labiale e la posizione degli incisivi[2-4].

In alcune situazioni la protesi overdenture a sostegno implantare è la terapia d’elezione da definire come la prima scelta nel piano di trattamento riabilitativo, in particolare quando si vuole ottimizzare l’estetica del volto[5,6]. Questa, infatti, permette di sostenere i tessuti periorali ripristinando l’armonia del viso, migliorando la fonetica e al tempo stesso dando al paziente la sensazione di avere una protesi fissa[7].

In altri casi, quando i tessuti sono maggiormente conservati, la protesi fissa rappresenta la scelta migliore perché capace di fornire una sorta di restitutio ad integrum e perché meglio accettata a livello psicologico dal paziente[8].

Verranno descritte le fasi cliniche e odontotecniche di un caso di riabilitazione implanto-protesica full-arch inferiore finalizzata alla realizzazione di una protesi fissa avvitata descrivendo un protocollo innovativo, semplice ed efficace.

Caso clinico
Per motivi economici la paziente ha preferito prima terminare il lavoro a livello dell’arcata superiore e, successivamente, finalizzare l’arcata inferiore con una protesi fissa full-arch avvitata.

Sono passati circa due anni dalla consegna della protesi overdenture superiore e la paziente chiede di terminare la riabilitazione protesica a livello dell’arcata inferiore che fino a quel momento presentava una protesi di tipo Toronto provvisoria. Il primo passaggio è stato quello di scegliere e montare sugli impianti gli attacchi OT Equator in modo che la spalla dell’attacco si trovasse circa 0,5-1 mm apicale al margine gengivale così da avere un migliore profilo di emergenza della protesi fissa. Questa valutazione è stata fatta utilizzando il misuratore di bordo gengivale.

Dopo avere montato tutti gli attacchi OT Equator è stata presa un’impronta in alginato per fare un portaimpronte individuale e, successivamente, è stata presa un’impronta di precisione in polietere (Impregum, 3M, St. Paul, MN) per registrare nel dettaglio i tessuti molli e la posizione degli impianti. Sugli impianti è possibile montare due tipologie di transfer da impronta: pick-up o a strappo. In questo caso si è preferito utilizzare un transfer a strappo per la semplicità di utilizzo associata a una grande precisione nel rilevare la posizione implantare.

L’odontotecnico ha preso 4 monconi extragrade e, su di essi, è stato realizzato un template in resina trasparente allo scopo di controllare la corretta posizione degli impianti e valutare se tale posizione corrispondeva sul modello e in bocca al paziente. I monconi extragrade sono dei monconi in titanio con la caratteristica di possedere un alloggiamento all’interno del quale poter inserire l’Elastic Seeger. Possiedono, inoltre, una scanalatura che deve essere orientata nella direzione del disparallelismo e che permette di superare importanti divergenze tra le fixture e, contemporaneamente, passivare l’intera struttura.

Gli attacchi a basso profilo OT Equator in questo caso hanno svolto la funzione di veri e propri monconi multi-unit capaci di sostenere e ancorare il manufatto protesico che viene avvitato al di sopra di esso[9].

La peculiarità dei monconi utilizzati per la realizzazione di protesi fisse avvitate con la sistematica OT Bridge è quella di avere al loro interno un alloggiamento per un anello in materiale acetalico chiamato Elastic Seeger. Questo, una volta inserito, supera l’equatore dell’attacco e, contemporaneamente, compensa lo spazio esistente tra struttura e attacco stesso creando un monoblocco e garantendo la passivazione della struttura. Quando si connettono tra loro degli impianti, infatti, un problema frequente è la passivazione della struttura che può trasmettere delle tensioni agli impianti portando al fallimento implantare.

Per ottenere una struttura ben passivata sono spesso necessarie diverse prove alla poltrona e la correzione non sempre risulta semplice. Nel presente caso clinico la passivazione della struttura è stata ottenuta inserendo all’interno del moncone un anello in materiale acetalico chiamato Elastic Seeger[10]. Questo dispositivo compensa eventuali piccole imprecisioni che si possono accumulare durante la presa dell’impronta e la colatura del modello in gesso[11].

L’odontotecnico ha, quindi, realizzato una base di registrazione con vallo in cera utilizzando l’altezza del provvisorio come riferimento per definire la corretta dimensione verticale di occlusione.

All’appuntamento successivo è stata registrata la corretta dimensione verticale di occlusione ed è stato rilevato l’arco facciale per definire correttamente la posizione dell’asse cerniera rispetto alle arcate (figg. 1, 2).

Fig. 1

Fig. 2

La prova con i denti montati su cera mostrava una buona integrazione con i tessuti sottostanti, una buona armonia tra estetica rosa ed estetica bianca e un andamento piacevole della linea del sorriso.

Durante l’esecuzione delle prove la base di registrazione era ancorata agli attacchi OT Equator tramite delle cappette ritentive in nylon di colore giallo. In questo modo la base di registrazione era stabile e la valutazione poteva essere eseguita con più calma e precisione.

Dopo avere eseguito e confermato sul paziente il montaggio degli elementi dentari, è stata realizzata una mascherina in silicone (vestibolare e palatina) per valutare lo spazio protesico a disposizione per eseguire la struttura fresata di rinforzo (fig. 3).

Fig. 3

Il tecnico ha scansionato il modello con i denti montati e ha proceduto alla modellazione virtuale della struttura di rinforzo considerando lo spazio protesico a diposizione, la forma dell’arcata, la posizione degli impianti e l’occlusione della paziente. Come si può notare dalla fig. 4, il framework è stato progettato e modellato seguendo la morfologia del montaggio precedentemente eseguito. All’interno dello spessore di ogni dente era presente un rinforzo che sosteneva lo stesso e dava resistenza all’intera protesi evitandone fratture o distacchi.

Fig. 4

La modellazione della struttura è stata inviata al fresatore e dal progetto virtuale si è passati a quello reale. Infatti, è stato realizzato un framework CAD/CAM in cromo-cobalto modellato sul progetto di montaggio precedentemente eseguito e valutato.

La struttura fresata è stata incollata ai monconi extragrade mediante un cemento dedicato auto-foto polimerizzante (OT CEM, Rhein83, Bologna, Italia). I monconi extragrade hanno la caratteristica di possedere, oltre all’alloggiamento per l’Elastic Seeger, anche una scanalatura ovalare che deve essere orientata nella direzione del disparallelismo e che permette di compensare forti inclinazioni tra le fixture (fig. 5).

Fig. 5

La struttura di rinforzo in cromo-cobalto fresato è stata provata in bocca al paziente per confermarne la precisione e l’adattamento sugli attacchi OT Equator. Questi ultimi hanno svolto la funzione di veri e propri monconi multi-unit capaci di sostenere e ancorare il manufatto protesico che viene avvitato al di sopra di esso[11].

Durante la prova si avverte un sonoro click a conferma del corretto fitting della struttura.

Gli Elastic Seeger, che vengono inseriti all’interno dei monconi extragrade, sono i responsabili di questo click e permettono di passivare l’intera struttura ma allo stesso tempo di creare un ancoraggio stabile e sicuro tra monconi e attacchi OT Equator.

Tale caratteristica, unica nel suo genere, ha anche il pregio di poter ridurre di circa il 25% il numero delle viti che ancorano il manufatto protesico agli impianti, poiché la struttura viene mantenuta in posizione e bloccata in maniera stabile e sicura dall’Elastic Seeger[12].

Questa proprietà è associata ad alcuni vantaggi:

• la possibilità di poter non inserire una vite qualora essa emerga dalla superficie vestibolare del dente, con evidenti vantaggi estetici;
• la possibilità di avere delle strutture più resistenti e un minore rischio di distacco dei denti dalla protesi perché, dove non viene inserita la vite, non avremo un camino vuoto per il passaggio della stessa ma una struttura piena;
• la possibilità di avere protesi più esili e meno ingombranti perché non esiste un camino per l’accesso alla vite e quindi la struttura sarà più bassa.

L’utilizzo dell’attacco OT Equator ha, inoltre, diversi vantaggi rispetto a un tradizionale multi-unit abutment elencati qui di seguito:

• non possiede una connessione quindi è più semplice il suo inserimento e non deve essere orientato;
• grazie alla capacità del protocollo OT Bridge e del Seeger di compensare più di 80° di disparallelismo non è necessario avere OT Equator angolati e quindi non serve profilare il tessuto osseo quando viene avvitato l’attacco dopo avere inserito l’impianto;
• la caratteristica di avere attacchi dritti (e non angolati come i MUA) permette di avere un profilo più lineare senza sottosquadri che potrebbero determinare un accumulo di placca;
• l’attacco OT Equator ha pareti parallele (a differenza del MUA) e un diametro molto contenuto così da lasciare più spazio per i tessuti molli che appaiono frequentemente ben rappresentati, spessi e sani;
• le ridotte dimensioni dell’attacco determinano anche un minore accumulo di placca e una migliore detersione da parte del paziente;
• la possibilità di unificare tutte le connessioni protesiche nei casi in cui sono presenti differenti tipi di connessioni o marche implantari;
• l’attacco OT Equator possiede una filettatura sulla quale poter inserire una vite che ancora la protesi sovrastante.

L’assenza di altre viti di serraggio permette di avere abutment più resistenti e di poter serrare questa unica vite presente a torque maggiori (20-25 Ncm) rispetto alle piccole e delicate viti dei MUA che vanno serrate a non più di 10-12 Ncm.   La superficie della struttura di rinforzo è stata mantenuta ruvida per favorire la ritenzione della resina acrilica utilizzata per la realizzazione del manufatto protesico. Il metallo è stato trattato con sabbiatura (Al2O3), silicatizzazione (Rocatec, 3M-Espe, St. Paul, MN, USA), silanizzazione e ricoperta con opaco foto e auto polimerizzante per aumentare il mimetismo all’interno della protesi e migliorare l’estetica finale (fig. 6).

Fig. 6

La protesi definitiva è stata ultimata montando dei denti in PMMA multistrato (AcrySmart, Ruthinium, Badia Polesine, Italia) e caratterizzata con supercolori per mimare la gengiva cheratinizzata in modo da migliorarne il mimetismo. In aggiunta, il frenulo mediano e le iugae alveolaris sono state create per rendere ancora più naturale l’aspetto estetico e armonizzarsi con i tessuti circostanti (fig. 7).

Fig. 7

Dopo la consegna della protesi definitiva si può notare subito come il ripristino della corretta dimensione verticale e una corretta esposizione degli incisivi inferiori abbia permesso un miglioramento dell’estetica della paziente e un sorriso più gradevole e naturale.

Durante queste fasi vengono confermate le prove fonetiche per valutare la posizione degli elementi dentari durante la dinamica muscolare e la loro esposizione (fig. 8).

Fig. 8

La protesi appena consegnata alla paziente mostrava una buona armonizzazione con i tessuti circostanti. Questo effetto era ottenuto grazie alla caratterizzazione del corpo protesico con i supercolori e alla modellazione delle iugae alveolaris, delle bozze canine, dei frenuli e della simulazione della gengiva cheratinizzata a buccia d’arancia (fig. 9).

Fig. 9

La panoramica di controllo eseguita al termine della terapia confermava il perfetto fitting della protesi eseguita. Questo aspetto è stato ottenuto grazie all’efficacia dell’Elastic Seeger nel passivare il manufatto superando anche elevati disparallelismi qualora presenti.

La panoramica mostra l’ottimo livello del tessuto osseo crestale perimplantare a dimostrazione che un moncone di piccole dimensioni, a pareti parallele e di facile detersione come l’OT Equator, sembra giocare un ruolo importante nel mantenimento dei tessuti duri e molli contribuendo alla salvaguardia dello stato di salute.

Dalla panoramica si evidenzia, inoltre, l’ottimo stato di salute degli impianti superiori utilizzati per ancorare una protesi overdenture con protocollo OT Bar qualche anno prima (fig. 10).

Fig. 10

Al termine della riabilitazione protesica è consuetudine per gli autori valutare l’efficacia della protesi da un punto di vista muscolare[13]. Per questo motivo è stato utilizzato un elettromiografo wireless (Teethan, BTS, Milano, Italia) montato sui muscoli temporali e sui masseteri.

Grazie a questo strumento è stato possibile valutare come la protesi fosse bilanciata a livello muscolare e come la funzione masticatoria fosse corretta e rientrasse nel range fisiologico.

Non erano presenti torsioni o asimmetrie, il lavoro prodotto (efficacia masticatoria intesa come lavoro muscolare ed è proporzionale alla forza del morso) era alto sinonimo di un miglioramento dell’efficacia masticatoria e il baricentro era nella norma (fig. 11).

Fig. 11

Con il contributo non condizionante di RHEIN83     

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