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19 Gennaio 2021

Progettazione e realizzazione di una protesi fissa a supporto implantare con flussi analogici e digitali

Caso clinico con impianti divergenti e abutment a basso profilo

di F. Calcagnile, C. Manco, A. Miccoli

F. Calcagnile, C. Manco, A. MiccoliF. Calcagnile, C. Manco, A. Miccoli

Con l’aumento della popolazione anziana, uno dei problemi più rilevanti nel settore sanitario è l’edentulismo. La perdita totale dei denti influenza negativamente la qualità di vita dei pazienti da diversi punti vista: estetico, fonetico ma soprattutto psicologico, con perdita di autostima. Negli ultimi anni, con l’utilizzo degli impianti osteointegrati si è aperta la possibilità di poter gestire diverse tipologie di trattamenti sia fissi che rimovibili con l’obiettivo di offrire soluzioni migliorative ai pazienti.

Nei protocolli di lavoro è indispensabile raccogliere tutte le informazioni inerenti al caso clinico prima di progettare un piano di trattamento. I principi base per la costruzione di una protesi totale mobile rimangono imprescindibili anche in era implantare. La competenza e la conoscenza permettono al team formato dai clinici, dagli odontotecnici e dalle aziende in supporto di stabilire i parametri necessari per la progettazione implanto-protesica dal punto di vista estetico, fonetico, dimensione verticale, relazione tra le arcate.

Grazie alla posizione dei denti, possiamo avere una visione più completa e quindi progettare gli eventuali impianti per poterli posizionare, in base alla disponibilità ossea, nella posizione protesicamente più corretta. Spesso questo però non accade perché siamo costretti a lavorare su impianti già esistenti in bocca o perché questi sono stati posizionati senza una visione protesica e quindi, in fase di conclusione del trattamento implanto-protesico, si possono riscontrare problemi che vanno risolti da un punto di vista sia tecnico, con il manufatto protesico, sia clinico, per il rispetto dei tessuti duri e molli perimplantari.

In questo caso clinico analizzeremo come dei monconi a basso profilo, gli OT Equator (Rhein83, Bologna, Italia) con il sistema OT Bridge che rispettano con il loro disegno i tessuti intorno agli impianti, possono essere una soluzione predicibile nel tempo per realizzare una protesi fissa su impianti disparalleli con una struttura realizzata in digitale (New Ancorvis, Bologna, Italia) per la soddisfazione del paziente e di tutto il team di lavoro.  

Caso clinico
La paziente di anni 75, in buona salute e senza patologie, si presenta all’attenzione del clinico con la necessità di riabilitare in maniera definitiva il mascellare superiore, ponendo come desiderio di avere una protesi priva di palato e fissa. In prima visita vengono evidenziati dal clinico la presenza di quattro impianti superiori messi precedentemente, una protesi superiore totale che a un esame obiettivo viene valutata incongrua in quanto instabile durante la masticazione, con chiari segni di usura ed errata nella dimensione verticale e inferiormente una protesi rimovibile di tipo scheletrato (figg. 1, 2).

Fig. 1 Foto iniziale della paziente con vecchia protesi


Fig. 2 Radiografia panoramica iniziale


Viene chiesta alla paziente l’anamnesi odontoiatrica e la storia per capire la presenza degli impianti e come collegarli al desiderio di una protesi fissa.

Per procedere con la diagnosi del piano di trattamento gli autori, come abbiamo già affermato, si affidano ai concetti base della protesi mobile totale, che oltre a essere una riabilitazione è la linea guida per tutti i tipi di trattamento protesico.

Vengono rilevate delle prime impronte panoramiche in alginato personalizzando il portaimpronta del commercio che poi vengono inviate al laboratorio per uno studio preliminare del caso.

In questa fase si discute la possibilità di rimuovere gli impianti per posizionarne dei nuovi protesicamente guidati. Quelli presenti hanno un forte disparallelismo che potrebbe comportare problemi nella fase di realizzazione del manufatto protesico.

Inserire nuovi impianti rimuovendo quelli precedenti procurerebbe sicuramente un aumento dei tempi di riabilitazione, dei costi e del disagio per la paziente. Si decide quindi di lasciare gli impianti e di sfruttare al meglio la tecnologia e le novità dei nuovi monconi protesici per la gestione di questi casi complessi.

L’abutment utilizzato di frequente per compensare i disparallelismi tra gli impianti, dato che non si può avvitare direttamente la struttura sulla testa della fixture, è il MUA. A seconda delle varie linee implantari esiste in varie angolazioni che variano dai 15° ai 35°. Per garantire questa compensazione però i MUA hanno una spalla protesica importante che può arrivare anche a 3 mm di altezza che in zona estetica può rappresentare un problema da gestire; inoltre, i MUA hanno un diametro mediamente di 4,8 mm occupando uno spazio rilevante sia protesico che per i tessuti molli perimplantari. Viene invece scelta la sistematica OT Bridge che è un sistema protesico che garantisce la possibilità di eseguire una struttura avvitata su qualsiasi piattaforma implantare con forti disparallelismi e soprattutto permette di uniformare la piattaforma anche nel caso in cui non si conoscano gli impianti già inseriti o nel caso in cui siano stati inseriti più tipi di impianti (figg. 3, 4).

Fig. 3 Impianti con viti di guarigione


Fig. 4 OT Equator montati in bocca


La base su cui si sviluppa questa sistematica è l’OT Equator, lo stesso abutment utilizzato per l’overdenture e per la realizzazione delle barre per protesi rimovibile con il sistema del seeger; nel sistema OT Bridge, protesi fissa, l’OT Equator ha la funzione del MUA.

Questa sistematica prevede l’utilizzo di un moncone protesico che si chiama Extragrade al cui interno vi è una scanalatura in cui si alloggia il seeger; questo moncone può essere preformato in titanio, calcinabile o realizzabile con tecniche CAD/CAM.

Il seeger è un anello in materiale elastico che permette di ammortizzare le forze che normalmente arriverebbero alla vite passante del moncone e in più conferisce stabilità al sistema moncone-abutment applicando una forza ritentiva che si può paragonare, per esempio, alle matrici elastiche nelle overdenture implanto-ritenute e tessuto-supportate. Viene realizzato il portaimpronta individuale per le impronte di precisione (fig. 5).

Fig. 5 Modello master che mostra il forte disparallelismo tra gli impianti


Rilevate queste ultime si procede alla costruzione della placca base più vallo. Inviate in studio il clinico procede con la rilevazione della DVO tramite l’individualizzazione del vallo occlusale con prove estetiche, fonetiche e infine con la registrazione dell’arco facciale.

Una volta montato in articolatore e raccolte tutte le informazioni il team odontoiatrico si confronta per iniziare a valutare le opzioni di trattamento.

Emerge che è evidente una discrepanza del piano occlusale. Quindi si decide di procedere alla sua riprogettazione e, di conseguenza, di modificare il vallo superiore direttamente sui modelli montati in articolatore.

Al fine di verificare le modifiche, le informazione sono state trasferite con dei gig in silicone dall’articolare alla bocca del paziente, posizionati inferiormente e rilevata una nuova dimensione verticale in rispetto al nuovo piano occlusale (fig. 6).

Fig. 6 Gig di silicone per riposizionamento del montaggio dei denti


Quest’ultima viene rimontata in articolatore, vengono rivalutati gli spazi protesici e si aspetta il montaggio dei denti per una valutazione finale. Il montaggio dei denti viene eseguito rispettando la zona neutra e l’andamento del centro cresta. Lo schema utilizzato in questo caso è quello della scuola di A. Gerber. Il montaggio completo viene inviato in studio per la prova che viene eseguita facendo particolare attenzione sia all’aspetto estetico che funzionale.

Una volta che la paziente ha accettato il nostro progetto protesico, in laboratorio si procede con la realizzazione di mascherine in silicone del montaggio dei denti, passaggio fondamentale per la progettazione e la realizzazione della barra di rinforzo.

A questo punto viene ordinata tutta la componentistica per l’OT Bridge chiamando in azienda e comunicando la piattaforma implantare e l’altezza del tragitto transmucoso desiderato.

Con l’ausilio di viti lunghe, il modello posizionato sul parallelometro ci consentirà di capire e di valutare i gradi di disparallelismo tra gli impianti e grazie alle mascherine in silicone possiamo notare l’emergenza delle viti protesiche e comprendere gli spazi da poter dedicare alla struttura metallica di rinforzo (fig. 7).

Fig. 7 Modello posizionato sul parallelometro


Per la progettazione e la realizzazione della struttura di rinforzo si decide di procedere con tecniche CAD/CAM (New Ancorvis, Bologna, Italia).

Tutte le informazioni in possesso del laboratorio verrano trasferite al centro fresaggio (fig. 3). Per fare ciò vi sono due modi: inviare il materiale fisicamente al centro o convertirlo in laboratorio in digitale e inviare il tutto con file stl.

Il punto critico nella progettazione di questo caso è lo spazio a disposizione che impone delle scelte obbligate come un materiale per la barra di rinforzo leggero ma allo stesso tempo molto resistente anche con spessori minimi. Per questo motivo viene scelto il titanio fresato (figg. 8-10).

Fig. 8 Mascherine in silicone per valutare gli spazi protesici con la barra


Fig. 9 Mascherine in silicone per mostrare la distanza protesica tra l’OT Equator e i denti


Fig. 10 Progetto CAD con monconi extragrade per rinforzo in titanio fresato


La struttura viene modellata in digitale sulla base del montaggio dei denti utilizzando le matematiche dei monconi extragrade della sistematica OT Bridge e dopo le procedure di fresaggio spedita al laboratorio (New Ancorvis, Bologna).

Il passaggio successivo è la prova della struttura in bocca al paziente; viene confermata la passività e il preciso accoppiamento delle parti, sia clinicamente che radiograficamente (figg. 11-13).

Fig. 11 Barra in titanio con la connessione dei monconi extragrade


Fig. 12 Montaggio seeger per sistematica OT Bridge


Fig. 13 Prova della barra di rinforzo in bocca montata sugli OT Equator


In laboratorio viene finalizzata la costruzione della protesi ponendo grande attenzione su alcuni particolari. I fori passanti degli impianti mesiali sono vestibolari e inficerebbero l’estetica con un compromesso ad oggi evitabile grazie alla soluzione protesica del cacciavite cardanico con la sua vite protesica dedicata (figg. 14, 15).

Fig. 14 Cambio di tragitto protesico grazie all’utilizzo del cacciavite e della vite cardanica


Fig. 15 Differenze di angolazione del cacciavite cardanico rispetto a quello tradizionale


I vantaggi di questa soluzione applicata al sistema OT Bridge sono essenzialmente due: avere un moncone protesico con una spalla minima che può rimanere sotto il livello gengivale e allo stesso tempo spostare il canale per il cacciavite fino a 20° e quindi portarlo in una zona che non comprometta l’estetica e la resistenza delle parti protesiche, come sarebbe successo per esempio nel caso dell’impianto in posizione 2.2 con il foro a livello del margine incisale.

Viene applicata questa soluzione su entrambi gli impianti mesiali portando palatalmente l’emergenza del foro di connessione OT Equator/protesi. Vengono usati dei denti del commercio (TCR, Candulor, Svizzera) che vengono ulteriormente caratterizzati per personalizzare il manufatto protesico in base alle richieste della paziente (figg. 16-19).

Fig. 16 Protesi in articolatore con in evidenza il corretto piano occlusale


Fig. 17 Protesi finita e tutta la componentistica protesica utilizzata


Fig. 18 Protesi in visione laterale e montata in bocca


Fig. 19 Foto del sorriso della nuova protesi


Lo stesso procedimento viene seguito anche per la parte rosa. La protesi viene inviata in studio dove viene montata in bocca seguendo il protocollo di serraggio delle viti che prevede di avvitarle in senso orario a impianti alternati a torque crescenti fino ad arrivare al torque desiderato (fig. 20).

Fig. 20 Particolari del cricchetto dinamometrico per serrare le viti protesiche del sistema OT Bridge


Viene eseguita la radiografia finale di controllo. La paziente viene seguita con appuntamenti periodici (fig. 21).

Fig. 21 Radiografica OPT di controllo


Conclusioni
Ogni riabilitazione necessita di una fase iniziale di diagnosi del piano di trattamento. La progettazione degli impianti deve essere strettamente dipendente a questo passaggio fondamentale in modo tale da poter inserire gli impianti in posizioni protesicamente guidati. L’ideale è la chirurgia guidata perché ci permette di valutare e progettare nel dettaglio ogni impianto in rapporto con i denti protesici.

Spesso però si è costretti, per rispetto del paziente e nella giusta valutazione dei rapporti rischi/benefici, a dover gestire impianti già presenti e quindi ra ealizzare nuovi manufatti protesici. Nella fase di discussione del piano di trattamento, clinico e tecnico, devono confrontarsi e valutarsi ogni scelta con l’obiettivo primario di realizzare una riabilitazione protesica a supporto implantare predicibile nel tempo e valutare lo stato di salute degli impianti e la loro posizione ai fini protesici. Se si sceglie di conservare gli impianti, abbiamo la necessità di avere a disposizione delle soluzioni protesiche che ci permettano di compensare i disparallelisimi e di gestire al meglio i profili di emergenza nel rispetto anche dei tessuti intorno agli impianti.

Nello specifico di questo caso clinico, si è deciso di mantenere gli impianti e di utilizzare la sistematica OT Bridge. Questo perché l’OT Equator, abutment per questa sistematica, ha un diametro minimo, possiamo ridurre la spalla protesica e quindi non essere invasivi nei confronti dei tessuti perimplantari e allo stesso tempo gestire, grazie ai monconi extragrade e al seeger, forti disparallelismi tra gli impianti. Altra necessità è stata quella di rispettare lo scarso spazio protesico a disposizione, per questo è stato scelto come materiale per la struttura CAD/CAM della protesi ibrida il titanio fresato, per le sue elevate capacità di resistenza.

La possibilità di applicare i vantaggi del cacciavite cardanico ampliano ancora di più le nostre soluzioni protesiche per raggiungere un risultato estetico e funzionale predicibile che soddisfi le aspettative dei pazienti e che ci permetta di risolvere ogni situazione protesica che incontriamo nella nostra pratica clinica quotidiana.

In allegato, la Bibliografia.

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