27 Febbraio 2024

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Nell'ambito dell'odontoiatria moderna, la protesi totale mantiene un posto di primo piano, nonostante il crescente dominio dell'implantologia. È importante riconoscere che, sebbene l'implantologia offra soluzioni innovative, non è sempre in grado di affrontare tutti i casi di edentulia con una riabilitazione fissa.

In alcuni casi, protesi totali e impianti possono coesistere in un dialogo terapeutico complementare. Tuttavia, l'era attuale è segnata anche da un forte impulso verso la digitalizzazione, che sta progressivamente trasformando il settore delle protesi mobili totali.

La Protesi Pre-Estrattiva (PPE) assume un'importanza cruciale in questo contesto. Va oltre il semplice obiettivo di fornire una soluzione temporanea post-estrazione, offrendo al paziente una soluzione sia esteticamente che funzionalmente dignitosa.

La PPE permette di preservare e di utilizzare le preziose informazioni fornite dalla dentatura residua del paziente, anche se compromessa, garantendo così una base di dati essenziale per la progettazione di un piano di trattamento personalizzato e accurato.

Il caso clinico
Il presente caso clinico riguarda un paziente di 58 anni, affetto da una parodontopatia cronica dell'adulto e da un’evidente usura dei denti anteriori. Questo caso si distingue per la complessità legata alla sua condizione odontoiatrica, caratterizzata dalla presenza di denti gravemente compromessi sia nell'arcata superiore che inferiore. I denti interessati sono il 11, 12, 13, 15, 21, 22, 23, 25, 26 per l'arcata superiore e il 42, 43, 44, 47, 31, 32, 33, 34 per quella inferiore (figg. 1-3).

Fig. 1 Vista frontale: situazione attuale del paziente

Fig. 2 Vista laterale destra: situazione attuale del paziente

Fig. 3 Vista laterale sinistra: situazione attuale del paziente

All'esame iniziale il paziente ha espresso un forte desiderio di migliorare la sua salute orale e di recuperare un aspetto estetico soddisfacente. La sua condizione parodontale, unitamente ad altre complicazioni dentali, ha reso la riabilitazione con protesi totali l'unica opzione valida per restituire funzionalità ed estetica al suo sorriso.

Il trattamento è iniziato con una valutazione dettagliata delle condizioni orali del paziente per pianificare un percorso di riabilitazione adeguato. La decisione di procedere con le protesi pre-estrattive è stata presa in considerazione della situazione clinica del paziente e del suo desiderio di non rimanere senza denti durante il periodo post-estrattivo.

La riabilitazione ha incluso la pianificazione dettagliata delle fasi di estrazione dei denti compromessi, tenendo conto sia degli aspetti funzionali che di quelli estetici. Il piano terapeutico ha previsto l'utilizzo di protesi immediate pre-estrattive per garantire al paziente una transizione graduale e confortevole verso le protesi definitive.

Durante le fasi preparatorie sono state prese impronte dettagliate dell'arcata dentale del paziente utilizzando tecniche di impronta tradizionali. L'attenzione particolare è stata rivolta alla conservazione della dimensione verticale e alla relazione occlusale, elementi cruciali per assicurare il comfort e la funzionalità delle protesi.

Le fasi successive hanno incluso la realizzazione delle protesi immediate, con particolare attenzione alla scelta dei materiali e alla tecnica di realizzazione. La collaborazione tra il team clinico e il laboratorio odontotecnico è stata fondamentale per assicurare che le protesi rispettassero i requisiti estetici e funzionali prefissati.

Una volta estratti i denti compromessi, sono state applicate le protesi immediate. Questa fase ha richiesto un'attenta gestione del paziente per assicurare il suo comfort e adattamento alle nuove protesi.

Infine, il caso si è concluso con il successo estetico e funzionale delle protesi, confermato dal sorriso soddisfatto del paziente. Questo caso clinico rappresenta un esempio eccellente di come l'approccio multidisciplinare, unito all'innovazione tecnologica, possa trasformare radicalmente la vita di un paziente attraverso la riabilitazione con protesi totali.

Fase preliminare e rilevazione delle impronte
Il percorso di riabilitazione di un paziente inizia spesso con la fase preliminare, che è cruciale per determinare il successo dell'intero trattamento. Nel caso del nostro paziente, la prima visita si è concentrata sulla rilevazione delle impronte panoramiche, un passaggio fondamentale per qualsiasi procedura protesica (fig. 4).

Fig. 4 Impronte panoramiche del paziente

Dopo la presa delle impronte in alginato, i modelli di gesso ottenuti sono stati scansionati utilizzando uno scanner da banco. Sui modelli in gesso sono state realizzate delle placche stabilizzate con i corrispettivi valli. È importante sottolineare che i denti esistenti non sono stati utilizzati come punto di riferimento per determinare la dimensione verticale di occlusione. Al contrario, è stato ottenuto un aumento della dimensione verticale utilizzando valli occlusali, con un'attenta valutazione estetica e fonetica per garantire il miglior risultato possibile (figg. 5, 6).

Figg. 5, 6 Rilevazione della dimensione verticale con i valli occlusali

Prima di congedare il paziente il clinico procede con l’acquisizione fotografica del volto. Questo aspetto prevede la realizzazione di due scatti distinti: il primo cattura un sorriso naturale del volto, mentre il secondo viene effettuato utilizzando divaricatori occlusali per una visione più dettagliata. È essenziale che entrambe le immagini siano accuratamente allineate, sia sul piano frontale che su quello sagittale, per garantire la massima precisione nella successiva analisi (figg. 7, 8).

Fig. 7 Foto frontale del paziente con sorriso naturale

Fig. 8 Foto frontale del paziente con divaricatori occlusali

L'innovazione tecnologica gioca un ruolo cruciale in questa fase, in particolare l'impiego di smartphone di ultima generazione dotati di sistemi a tripla fotocamera. Questi dispositivi, grazie alle loro capacità avanzate, sono ideali per la cattura di immagini dettagliate del volto. In particolare, l'utilizzo di una lente con lunghezza focale di 120 mm permette di ottenere fotografie senza distorsioni e di elevata qualità, catturando i dettagli macro del volto del paziente con estrema fedeltà.

Dopo l'acquisizione delle immagini e dei file digitali dei modelli, ottenuti tramite scannerizzazione, questi vengono trasmessi al centro di progettazione. Qui iniziano le fasi di elaborazione e progettazione dettagliata, segnando un ulteriore passo avanti nel percorso di riabilitazione protesica.  

Progetto estetico bidimensionale
Il prossimo passo cruciale nel nostro percorso è l'importazione delle due fotografie in un software di editing fotografico specializzato, come il Ruthinium Digital Preview (Dental Manufacturing Spa, Badia Polesine - RO, Italia). Per iniziare la calibrazione del software, dobbiamo disporre di due punti di riferimento come marker. In questo caso, lavorando con un paziente dentulo, è possibile prendere le misure dai modelli STL del caso e successivamente identificare gli stessi punti sul software Preview. Per esempio, possiamo dire al software che la distanza dal punto distale incisale del dente 42 al punto incisale distale del dente 31 è di 18 mm (figg. 9, 10).

Fig. 9 Misurazione dei punti di repere su modelli STL nel software

Fig. 10 Calibrazione del software Ruthinium Digital Preview con i punti di repere

Il software, quindi, converte tutti i pixel presenti nella fotografia in misure lineari utilizzabili per un'analisi approfondita del caso.

In questa fase analizziamo attentamente il volto del paziente, identificando eventuali discrepanze nella linea del sorriso e nella linea mediana, correggendole se necessario. Procediamo poi con la fase di finalizzazione del progetto estetico. Questo ci permette di valutare il progetto nel suo complesso, selezionare il tipo di dente più adatto e coinvolgere il paziente in modo più completo nel processo decisionale riguardo alla sua futura protesi (figg. 11-13).

Fig. 11 Fasi di analisi del paziente

Fig. 12 Ritaglio area endo-orale per la futura sovrapposizione delle librerie digitali

Fig. 13 Sovrapposizione della linea guida della foto frontale sulla foto intra-orale

È interessante notare che durante questo processo identifichiamo un dettaglio importante: un miglioramento della linea mediana del paziente. Grazie al progetto estetico, possiamo fare una valutazione del caso insieme al team in breve tempo.

La foto viene posizionata sul piano orizzontale ideale, ovvero quello dell’orizzonte, prendendo come riferimento non solo la linea bipupillare, ma anche l'intero volto del paziente, cercando armonia nel risultato finale. Nella fase di disegno del piano occlusale, questo piano avrà come riferimento il parallelismo con il piano orizzontale su cui abbiamo posizionato il volto del paziente.

Scegliamo la libreria di denti che il software suggerisce, o quella che preferiamo, e proseguiamo con il posizionamento dei denti (figg. 14-16).

Fig. 14 Scelta della libreria denti

Fig. 15 Disegno dell'outline dei denti montati su foto intra-orale

Fig. 16 Montaggio denti su foto intra-orale

Il montaggio è già preconfigurato e può essere personalizzato a piacimento. Una volta completato il progetto, osserviamo come la foto originale del paziente viene sostituita nella parte intra-orale con la nuova libreria di denti, posizionata seguendo il cavo orale del paziente secondo le nuove linee guida. Il risultato estetico viene poi condiviso con il team protesico (fig. 17).

Fig. 17 Risultato estetico finale

Montaggio denti con software CAD
Una volta che il progetto estetico è stato approvato sia dal dentista che dal paziente, procediamo all'esportazione di un'immagine bidimensionale dal software 2D. Questa immagine mostra le linee guida del progetto, evidenziando i contorni dei denti posizionati.

Successivamente, importiamo questa immagine nel software CAD 3D Denture Guide (Dental Manufacturing Spa, Badia Polesine - RO, Italia), insieme ai file in formato STL. L'importazione dei file STL nel software, accompagnati dalle foto del progetto estetico 2D, è cruciale per seguire il progetto predefinito e per contestualizzare le anatomie durante il montaggio nel cavo orale del paziente. I modelli originali verranno modificati all'interno del software simulando l'avulsione dei denti per poi costruire una placca stabilizzata. Di conseguenza, per avere la visualizzazione della situazione attuale del paziente durante le fasi del lavoro, i modelli vengono importati due volte: come modelli fissi e come valli.

Dopo avere allineato i modelli STL con le foto, procediamo alla rimozione degli elementi del modello superiore e inferiore, simulando la futura avulsione. Utilizzando un pennello, selezioniamo l’area da eliminare, creando un foro nella mesh che viene poi chiuso. I modelli possono essere ritoccati con strumenti vari disponibili nel software, come in un lavoro su un modello in gesso. Così facendo, sovrapponiamo la situazione attuale con quella pianificata (figg. 18-26).

Figg. 18-23 Passaggi per la rimozione dei denti residui su modelli digitali per simulare l'avulsione dei denti

Fig. 24 Visualizzazione dei secondi modelli importati come situazione attuale

Fig. 25 Sovrapposizione dei modelli originali con i modelli elaborati

Fig. 26 Modelli con la simulazione dell'avulsione dei denti

Come primo passo posizioniamo i piani di riferimento sagittale, occlusale e trasversale sui due modelli (fig. 27).

Fig. 27 Posizionamento dei piani di riferimento

Nel software 3D Denture Guide sono disponibili le stesse librerie della gamma Ruthinium presenti nel software Digital Preview. Selezioniamo quindi la stessa forma dei denti utilizzata nel progetto estetico.

Il software fornisce le anatomie già montate e in occlusione tra loro, posizionandole direttamente sul modello secondo i piani di riferimento da noi impostati. È possibile spostare i denti liberamente o con traslazione vincolata ai piani per una personalizzazione completa del montaggio, a seconda delle varie scuole di pensiero.

Durante le fasi di montaggio virtuale è fondamentale avere a disposizione la foto del volto del paziente, data la possibilità nel software di proiettare le anatomie nel cavo orale. Questo permette di riprodurre il lavoro finale in modo identico al progetto fotografico virtuale presentato al paziente (figg. 28-32).

Figg. 28-32 Fasi di montaggio denti nel software 3D Denture Guide

Dopo il posizionamento dei denti procediamo con il disegno del bordo periferico della protesi superiore e inferiore e, successivamente, con la modellazione della gengiva utilizzando gli strumenti di free-forming presenti nel software (figg. 33, 34).

Figg. 33, 34 Disegno della placca base su modelli superiore e inferiore

La chiave del successo in questa fase è il sistema di posizionamento dei denti prefabbricati su una placca stampata o fresata. Utilizzando un sistema brevettato dalla Ruthinium, che sfrutta un riposizionatore a forma di tripode, il riposizionamento diventa prevedibile e sicuro.

Una guida di riposizionamento dei denti artificiali in resina viene realizzata su tutto il tavolato occlusale, accogliendo il terzo incisale di tutte le anatomie e collegata alla base della gengiva con un attacco a tripode. Questo riposizionatore consente di posizionare i denti in resina acrilica del commercio nella posizione corretta, evitando errori di rotazione dei denti o cambiamenti indesiderati della dimensione verticale (figg. 35-41).

Figg. 35, 36 Disegno della guida di riposizionamento sui denti

 Figg. 37-41 Disegno dei file 3D Denture Guide pronti per l'esportazione

Alla fine della progettazione esportiamo i file STL della gengiva e della guida, che verranno stampati con resine certificate in classe IIA (fig. 42).

Fig. 42 Stampa 3D delle placche basi rosa

Il laboratorio procede con i dispositivi stampati e i denti in resina acrilica ad alto peso molecolare Acry Smart Digital per la finalizzazione del lavoro. È importante sottolineare che per un percorso “full digital” di questo tipo, dove è previsto l’incollaggio del dente prefabbricato su una placca stampata, la scelta del dente non è indifferente. Per ottenere un perfetto “fit” tra il dente e la placca bisogna utilizzare un dente che è stato ottimizzato per il digitale. In questo caso vediamo come Acry Smart Digital è stato disegnato con una forma rotondeggiante e smussata nella parte del colletto, evitando angoli e spigoli vivi. Questo fa sì che la riproduzione del corrispettivo negativo nella placca sia facilmente riproducibile.

Le fasi di lavoro includono il posizionamento dei denti nella guida di montaggio stampata e l’incollaggio dei denti nella corrispettiva sede del corpo protesico gengivale con un cemento duale (figg. 43, 44).

Figg. 43, 44 Incollaggio denti mediante l'uso del sistema brevettato 3D Denture Guide

Dopo l’incollaggio le parti in eccesso del tallone dei denti vengono ridotte con una fresa e, nonostante restino visibili, non rappresentano un problema, dato che la protesi verrà successivamente ribasata (figg. 45, 46).

Figg. 45, 46 Scarto talloni all'interno della placca inferiore

Le protesi ultimate e lucidate vengono inviate in studio per il giorno dell’operazione.

Durante la chirurgia dell'arcata inferiore è stata inoltre eseguita un'alveoloplastica, al fine di modellare le cavità dentali in modo da preparare l'area per l'inserimento delle protesi. Questa tecnica ha permesso di migliorare ulteriormente la stabilità e il comfort delle protesi, assicurando una transizione graduale e confortevole per il paziente verso le protesi definitive.

Per le suturazioni, non c’è stato bisogno di saturazioni, invece sono stati utilizzati suture riassorbibili (Vicryl Ethicon, Johnson & Johnson), una scelta che ha favorito il processo di guarigione, riducendo la necessità di interventi successivi per la rimozione delle suture (fig. 47).

Fig. 47 Sutura post-estrattiva

Dopo le estrazioni e le suture nell’arcata inferiore, le protesi (PPE) vengono inserite nel cavo orale del paziente, che viene poi dimesso. In questo caso è stato utilizzato un condizionatore tissutale per correggere soprattutto la zona dei denti laddove il tallone è stato scartato in eccesso (figg. 48-53).

Figg. 48-50 Condizionatore tissutale sulla protesi superiore e inferiore

Figg. 51-53 Protesi finite inserite nel cavo orale del paziente

Controllo e consegna delle protesi
Il flusso di lavoro che proponiamo mira a mostrare come le nuove tecnologie possano essere sfruttate per migliorare non solo la precisione dei risultati, ma anche la comunicazione, specialmente a distanza, attraverso l'uso efficace della fotografia. Questo approccio consente di raggiungere un risultato sia predicibile che esteticamente soddisfacente (figg. 54, 55).

Figg. 54, 55 Lavoro finito in bocca

Dal punto di vista del paziente, questo protocollo porta vantaggi immediati, garantendo un coinvolgimento attivo in tutte le fasi, dalla presentazione virtuale di un risultato ideale fino alla realizzazione concreta e finale del lavoro. Questo processo aumenta significativamente la comprensione e l'accettazione del paziente riguardo al trattamento proposto.

Clinicamente, l'acquisizione delle impronte può essere effettuata digitalmente, utilizzando strumenti specifici come lo scanner intra-orale, seguendo protocolli operativi ben definiti. Questo metodo migliora non solo l'efficienza ma anche la precisione del lavoro clinico.

In conclusione, il risultato finale dal punto di vista estetico è stato valutato conforme al progetto estetico virtuale iniziale. Questo non solo conferma il successo del processo digitale nell'ottenere l'aspetto estetico desiderato, ma dimostra anche l'efficacia dell'intero percorso seguito nella realizzazione di protesi totali removibili.

Conclusioni
La realizzazione di questo percorso di riabilitazione protesica ha messo in luce numerosi vantaggi derivanti dall'utilizzo di tecnologie avanzate e di un approccio digitale integrato. Tra i principali benefici, la predicibilità ottenuta attraverso l'uso della fotografia e il sistema brevettato 3D Denture Guide per il posizionamento dei denti si sono rivelati elementi chiave.

L'uso della fotografia nel processo di pianificazione ha permesso di catturare in modo accurato l'estetica e le caratteristiche anatomiche del paziente. Questo ha consentito di prevedere con precisione come la protesi si sarebbe integrata nel sorriso del paziente, garantendo un risultato finale che rispecchia le aspettative estetiche e funzionali. La fotografia, pertanto, non è stata solo uno strumento per documentare, ma anche un mezzo per guidare e informare l'intero processo di progettazione e realizzazione delle protesi.

Il 3D Denture Guide ha giocato un ruolo fondamentale nel garantire la corretta posizione dei denti sulla placca protesica. Questo sistema brevettato ha offerto una predicibilità ineguagliabile in termini di posizionamento dei denti, riducendo i margini di errore e garantendo un adattamento ottimale delle protesi. Questo ha portato a una riduzione dei tempi necessari per eventuali modifiche o adattamenti, aumentando l'efficienza dell'intero processo.

In conclusione, l'adozione di questo percorso digitale integrato nel campo della protesica dentale ha dimostrato come la precisione, l'efficienza e la personalizzazione possano essere raggiunte in modo efficace.

Il successo di questo caso clinico sottolinea l'importanza di continuare a esplorare e adottare nuove tecnologie nel settore odontoiatrico, al fine di migliorare non solo l'estetica ma anche la qualità di vita dei pazienti.  

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