13 Dicembre 2024

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I soggetti pediatrici con OSA (Apnee Ostruttive nel Sonno) soffrono di episodi di ostruzione delle vie aeree superiori che possono essere parziali o completi, con schemi di sonno atipici e alterazione dei livelli di gas nel sangue. Se mal curata e/o diagnosticata, può causare malattie cardiovascolari, difficoltà di apprendimento, problemi comportamentali e ritardo della crescita.

Una ricerca italiana pubblicata su The Scientific World Journal ha approfondito il tema.

In Italia le Linee guida Ministeriali presentano chiaramente quale ruolo può svolgere l’odontoiatra/ortodontista nell’ambito della diagnosi, cura e controllo dell’OSAS.

Nel panorama della letteratura scientifica, ci sono prove contrastanti sulla valutazione e il trattamento dell'OSA in età pediatrica, quindi lo scopo di questo articolo è quello di evidenziare l'approccio multidisciplinare nella gestione dei disturbi del sonno, sottolineando il ruolo del dentista pediatrico sia nella diagnosi che nel trattamento dell'OSAS nei bambini, secondo le attuali prove dell'efficacia delle opzioni di trattamento della sindrome stessa.

L'approccio al trattamento ortodontico include l'espansione mascellare ortopedica e l'avanzamento mandibolare utilizzando apparecchi intraorali. Quindi, l'ortodontista e il dentista pediatrico svolgono un ruolo importante non solo nella diagnosi precoce ma anche nel trattamento dell'OSAS pediatrica.

I disturbi respiratori del sonno (SDB) nei bambini consistono in un ampio spettro di disturbi respiratori.

E’ possibile distinguere, in ordine di gravità crescente:

a) Russamento primario.

b) UARS (sindrome da resistenza delle vie aeree superiori).

c) Ipoventilazione ostruttiva.

d) OSAS.

La valutazione clinica dei soggetti pediatrici SDB consiste in un primo studio anamnestico, nell'esame clinico e, in seguito, anche nella valutazione strumentale.

Il ruolo del dentista pediatrico/ortodontista

I bambini affetti da SDB devono essere seguiti da un team multidisciplinare composto da un pediatra, un otorinolaringoiatra, un dentista/ortodontista pediatrico e un logopedista , salvo diverse necessità specifiche. In particolare, il dentista pediatrico svolge un ruolo fondamentale, insieme all'otorinolaringoiatra, nella diagnosi di OSAS pediatrica, perché il più delle volte è il primo medico che visita il bambino, segnalando clinicamente i fattori di rischio che possono definire il soggetto come sospetto per episodi di apnea.

A proposito, tutti i bambini con OSAS già diagnosticata dovrebbero essere indirizzati al dentista pediatrico anche per una valutazione dei fattori dentali, che sono collegati alla presenza di episodi di apnea e quindi stabilire un trattamento guidato dalla causa.

È quindi fondamentale sottolineare i maggiori fattori di rischio per l’OSAS nei pazienti in crescita, con maggiore attenzione ai fattori di natura odontoiatrica:

1) Ipertrofia adenotonsillare (causa primaria) problema principale correlato all'OSA nei bambini

2) Obesità (soprattutto nell'adolescenza.

3) Resistenza all'insulina.

4) Steatosi epatica e aumento della produzione di mediatori proinfiammatori, ovvero la leptina.

5) Anomalie della struttura mascellare (micrognatismo e retrognatismo) o dei tessuti molli (macroglossia) possono contribuire alla riduzione dello spazio orofaringeo e all'aumento della resistenza nasale.

6) Disturbi neuromuscolari, che determinano un controllo insufficiente del flusso d'aria centrale e periferico, provocando una maggiore tendenza al collasso delle pareti faringo-ipofaringee e una riduzione del tono muscolare.

7) Le malattie nasali ostruttive, come l'asma o la rinite allergica, sono fattori pediatrici che determinano la congestione nasale.

8) Altri fattori: età, storia familiare, dismorfismi craniofacciali, malattie sindromiche (sindrome di Down o sequenza di Pierre Robin), prematurità o gravidanze multiple, esposizione ambientale al fumo.  

Gli attuali trattamenti sintomatici o causali disponibili per i bambini affetti da OSAS includono quanto segue:

1) Cambiamenti nello stile di vita, in particolare la perdita di peso nei soggetti obesi

2) Pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP): mentre la letteratura riporta che la CPAP è il trattamento standard di riferimento per l'OSAS negli adulti, nella popolazione pediatrica è stata segnalata come utile solo in (i) pazienti non idonei all'intervento chirurgico, (ii) pazienti in attesa di intervento chirurgico, (iii) pazienti con malattia persistente dopo l'intervento chirurgico e (iv) pazienti con altre malattie (ad esempio, sindrome di Down e anomalie craniofacciali). È considerata un trattamento palliativo che causa disagio nei bambini, che per lo più non si abituano e quindi diventano poco collaborativi .

3) Agenti farmacologici.

4) Intervento chirurgico (in particolare adenotonsillectomia).

5) Trattamenti ortodontici: RME (espansione mascellare rapida); Dispositivi miofunzionali; Dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD).    

Prospettive della terapia ortodontica

Nel soggetto pediatrico con OSA, il trattamento ortodontico mira a ridurne la gravità, aumentare lo spazio aereo e migliorare il flusso d'aria. Le opzioni di terapia ortodontica includono l'espansione ortopedica della mascella superiore (RME) e l'avanzamento mandibolare mediante apparecchi intraorali (IOA). I ​​risultati del PSG, dopo il trattamento ortodontico, suggeriscono che può consentire un miglioramento della pervietà delle vie aeree. L'espansione rapida mascellare (RME) mira a determinare un effetto ortopedico sulla mascella, migliorando nel rimbalzo la posizione linguale, aumentando il volume nasofaringeo, stimolando la crescita del complesso mascellare e aumentando la respirazione nasale nei bambini affetti da OSA.

La chiave del successo nel trattamento pediatrico dell'OSAS risiede nell'espansione delle vie aeree. Per ottenere stabilità a lungo termine, gli autori segnalano di essere efficace come trattamento aggiuntivo all'adenotonsillectomia. I dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD) mirano ad abbassare e far avanzare la mandibola, stimolando i muscoli dilatatori delle vie aeree. L'efficacia dell'uso dei MAD nel trattamento dell'OSAS è giustificata dagli effetti che inducono.

Una considerazione fondamentale per comprendere se i MAD producano effetti stabili a lungo termine o meno è se il trattamento post-MAD PSG sia stato eseguito con il dispositivo in situ. Questo aspetto chiarirebbe se l'uso dei MAD è in grado di produrre cambiamenti scheletrici o semplicemente indurre un temporaneo riposizionamento in avanti della mandibola quando in situ. Poiché una posizione della mascella inferiore più avanzata produce un allargamento nello spazio dell'orofaringe, i miglioramenti dei parametri OSAS potrebbero essere il risultato dell'azione dei MAD di riposizionamento in avanti della mandibola e non di un miglioramento permanente delle caratteristiche craniofacciali. Un effetto simile al MAD può essere ottenuto mediante l'uso di dispositivi funzionali utilizzati in ortodonzia per trattare il morso profondo nei pazienti di classe II, con un migliore comfort e aderenza al trattamento dei pazienti stessi. Il vantaggio maggiore di questi dispositivi funzionali risiede nella possibilità di combinare l'azione ortodontica e il trattamento miofunzionale, ottenendo una normale ventilazione nasale e l'equilibrio tra muscoli intra- ed extraorali.

Un'adeguata rieducazione miofunzionale nei bambini consente una remissione a lungo termine dei sintomi dell'OSAS, rispetto ai soggetti con OSAS trattati con RME e/o adenotonsillectomia senza la componente rieducativa miofunzionale. Il limite principale della terapia miofunzionale è la difficoltà che i pazienti in crescita incontrano nell'eseguire correttamente e costantemente gli esercizi se hanno meno di 4 anni.  

La terapia miofunzionale (MFT), deve essere condotta da un logopedista, la cui collaborazione rappresenta un grande vantaggio nel trattamento dell'OSAS se eseguita in combinazione con la terapia ortodontica. Uno degli obiettivi della MFT è l'elevazione del palato molle, che recluta diversi muscoli delle vie aeree superiori (tensore e elevatore del velo palatino, palatoglosso, palatofaringeo, elevatori della mandibola e muscoli della lingua).

Il meccanismo della MFT si basa sull'allenamento muscolare, con miglioramenti specifici della coordinazione muscolare, della resistenza e del tono, considerando la specificità di ogni singolo esercizio (se isometrico o isotonico). Gli esercizi MFT migliorano l'affaticamento muscolare nei pazienti con OSAS e lavorano sull'equilibrio tra i muscoli che agiscono in diversi segmenti faringei (orofaringeo, velofaringeo e ipofaringeo). Inoltre, la MFT può ridurre il volume e il grasso nella struttura e nei muscoli della faringe, contribuendo così alla diminuzione degli episodi di collasso delle vie aeree superiori nei soggetti con OSA. MFT, secondo molteplici studi, fornisce un trattamento adiuvante nella terapia OSA, con aumento della saturazione dell'ossigeno e miglioramento dello stato miofunzionale del complesso orofacciale.  

Conclusioni e raccomandazioni

I disturbi respiratori nel sonno (SDB) sono comuni durante l'infanzia, con la sindrome delle apnee notturne ostruttive (OSAS) che ne rappresenta la conseguenza più grave. Gli specialisti incaricati di trattare e diagnosticare l'OSAS includono pediatra, otorinolaringoiatra, dentista pediatrico, ortodontista, neurologo, nutrizionista, fisioterapista e logopedista. La diagnosi stessa è riferita all'otorinolaringoiatra, ma il pediatra e il dentista pediatrico svolgono un ruolo chiave nell'identificazione precoce delle caratteristiche cliniche di SDB nella popolazione pediatrica. Un pattern respiratorio protratto cronico patologico nell'infanzia è associato ad anomalie scheletriche e dei tessuti molli, che identificano uno stereotipo cefalometrico particolare e caratteristiche craniofacciali specifiche che l'ortodontista è tenuto a osservare e diagnosticare.

Oltre al ruolo diagnostico, l'ortodontista e il dentista pediatrico svolgono un ruolo importante nel trattamento dell'OSAS: prove scientifiche dimostrano che l'espansione mascellare rapida (RME) e l'avanzamento mandibolare mediante apparecchi intraorali (IOA) contribuiscono al miglioramento della gravità dell'OSAS infantile. Inoltre, la terapia miofunzionale (MFT), condotta da un logopedista, la cui collaborazione costituisce un grande vantaggio nel trattamento dell'OSAS se eseguita in combinazione con la tradizionale terapia ortodontica, fornisce un aumento della saturazione di ossigeno e un miglioramento dello stato orofacciale miofunzionale.

L'educazione alimentare e l'esercizio/allenamento fisico fanno parte del piano terapeutico dell'OSA nei bambini perché l'obesità è uno dei maggiori rischi e fattori causali nell'insorgenza di episodi e sindromi apnoiche (con un ruolo maggiore negli adolescenti e un ruolo meno importante durante l'infanzia, quando il fattore causale principale riguarda alterazioni della crescita craniofacciale). Il diagramma di flusso diagnostico dell'OSAS inizia con la presentazione di questionari validati ai genitori, passa attraverso un esame clinico (ORL) e termina con la conferma diagnostica tramite esami strumentali.  

Il paziente in età evolutiva OSAS a differenza del soggetto adulto (in cui la patologia ha carattere di cronicità) può guarire, ai medici specialisti spetta il compito di intercettarli, valutarli e trattarli idoneamente. Personalmente ritengo che il dialogo e confronto con le famiglie dei piccoli pazienti , siano fondamentali per il successo terapeutico; un percorso educativo mirato a diverse abitudini di vita possono portare a cambiamenti importanti.

Per approfondire:

Pediatric Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Emerging Evidence and Treatment Approach. Maria Rita Giuca, Elisabetta Carli, Lisa Lardani, Marco Pasini, Marco Miceli, Eleonora Fambrini.

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