15 Giugno 2016

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Paziente oncologico

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In oncologia, i farmaci che inibiscono il riassorbimento osseo vengono prescritti per prevenire l'ipercalcemia e le complicanze scheletriche, quali fratture patologiche, schiacciamenti vertebrali, lesioni ossee legati a differenti condizioni oncologiche tra cui tumori allo stadio avanzato che coinvolgono l'osso, come il mieloma multiplo, e tumori solidi con metastasi ossee, in particolare carcinoma mammario e prostatico.
L'obiettivo di queste terapie è quello di bloccare la differenziazione e la funzione degli osteoclasti, le cellule deputate al riassorbimento osseo. Ne deriva una riduzione del metabolismo e del rimodellamento delle ossa.

Le principali classi farmacologiche utilizzate sono: bifosfonati, farmaci antiriassorbitivi (denosumab). Tra quelle appartenenti ai bifosfonati, le molecole più utilizzate nei pazienti oncologici sono l'acido zoledronico, l'acido pamidronico e l'acido ibandronico.
Un recente aggiornamento dell'American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons attesta a circa l'1% il rischio di sviluppare osteonecrosi dei mascellari in un paziente oncologico trattato con acido zoledronico. Simile, se non superiore, il rischio nei pazienti in terapia con denosumab, pari a circa 0,7-1,9%.
Discorso diverso, invece, per i farmaci antiangiogenetici (ad es. bevacizumab e sunitinib), utilizzati dagli oncologi per ridurre l'attività dei tumori, che sembrerebbero comportare un rischio molto basso di osteonecrosi se somministrati da soli, ma un rilevante rischio aggiuntivo se somministrati in associazione ai bifosfonati o al denosumab.

Una visita odontoiatrica prima dell'inizio delle terapie con bifosfonati o farmaci antiriassorbitivi e la consapevolezza da parte del paziente dei rischi associati a tali terapie, sono i primi obiettivi da perseguire. Nei pazienti in terapia pregressa o attuale, il mantenimento di un alto livello di igiene orale ed una scrupolosa attenzione alla salute orale, basata sulla prevenzione e sul controllo di carie e malattia parodontale, permettono di limitare al minimo la necessità in futuro di chirurgia dento-alveolare, procedura ad alto rischio di provocare osteonecrosi. La terapia conservativa, anche di denti a prognosi incerta, deve sempre essere preferita, assicurandosi che non permangano nel tempo problematiche di tipo infettivo. Nei casi in cui non ci siano alternative all'estrazione, la manovra dovrà essere effettuata seguendo un preciso protocollo preventivo, al fine di ridurre al minimo la probabilità d'insorgenza di osteonecrosi. Nei pazienti parzialmente o totalmente edentuli portatori di protesi mobili, è importante controllare periodicamente le aree mucose, in particolare se in zone di potenziale trauma protesico.