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12 Febbraio 2021

Assistenza agli anziani nelle RSA: limiti e possibilità

Le tante considerazioni emerse durante la positiva esperienza di tirocinio degli studenti del Clid e della laurea specialistica dell’Università di Milano-polo San Paolo


Le RSA sono ''presidi che offrono a soggetti non autosufficienti, anziani e non, con esiti di patologie, fisiche, psichiche, sensoriali o miste, non curabili a domicilio, un livello medio di assistenza medica, infermieristica e riabilitativa, accompagnata da un livello alto di assistenza tutelare e alberghiera'' (DPR 14 gennaio 1997). Questa la definizione della norma istitutiva, noi li definiremmo, se possibile, ospedali geriatrici a lunga degenza senza grandi prospettive, per molti ricoverati, di rientro alle proprie abitazioni. Insomma, l’ultima residenza. Per noi odontoiatri ed igienisti dentali, un universo inaspettato e drammatico che deve far riflettere.

L'80% dei ricoverati è portatore di almeno due malattie croniche, mediamente cinque-sei malattie, e a ognuna di esse corrisponde un farmaco (5/13 al giorno) che può avere ripercussioni nel cavo orale e interferire con eventuali terapie odontoiatriche. 
L’anziano fragile istituzionalizzato dovrebbe poter convivere con la sua bocca senza dolore, poter masticare per combattere la malnutrizione, comunicare, sorridere senza imbarazzo ed evitare il degrado estetico, con ripercussioni su alcuni aspetti della qualità della vita quali il benessere psicologico e sociale. Purtroppo molto spesso non è così: le terapie delle patologie sistemiche vengono sempre prima della bocca di cui troppo poco se ne tiene conto. 

Chi si prende cura di queste bocche? 

Questo dato di fatto crea motivi di preoccupazione e rappresenta una vera e propria emergenza sociale, perché anche la bocca ha diritto alla salute. Sempre di più si pone la necessità di colmare le attuali carenze culturali sulle patologie orali con la prevenzione e la cura del cavo orale nell’ambito dell’assistenza geriatrica.

Con grande soddisfazione nel corso di anni di militanza nelle Rsa possiamo affermare che dall’assenza totale di cultura dell’igiene orale, siamo passati a un buon interessamento al punto che, come da uno degli obiettivi del nostro progetto siamo riusciti a creare tre contratti di lavoro per igienisti all’interno di queste residenze. 
E’ ancora molto poco, ma l’ingranaggio si è avviato. Basta non mollare adesso. 

Per noi intendo la prof.ssa Strohmenger, la sottoscritta e gli studenti del CLID e della Laurea Magistrale: l’Università di Milano-San Paolo ha stabilito una convenzione UNIMI/RSA che prevede la collaborazione operativa tra igienisti e personale medico e ausiliario, la formazione del personale di assistenza, e la creazione di specifici progetti di intervento di igiene orale  e cura dell’anziano istituzionalizzato.

Purtroppo, dall’inizio della pandemia a tutt’oggi, l’accesso in queste strutture è stato sospeso, ai famigliari e anche a noi, come tristemente noto, per contenere i contagi.  


Obiettivi del nostro intervento 

Per gli studenti del CLID1:

  • Fornire un servizio di assistenza, per quanto riguarda l’ igiene orale e le patologie orali e parodontali che nel paziente anziano, fragile, ricoverato possono compromettere il recupero e la qualità della vita.
  • Individuare il bisogno di interventi odontostomatologici, pur con la consapevolezza  che la limitazione funzionale fisica e cognitiva e la mancanza di collaborazione spesso totale ,costituiscono un ulteriore ostacolo per l’accesso alle strutture ospedaliere per urgenti terapie odontoiatriche (per la maggior parte mutilanti , perché troppo tardive)
  • Sviluppare una metodologia di lavoro in team.
  • Istruire e motivare il paziente collaborante, i caregiver, le badanti e i famigliari del paziente non collaborante all’igiene orale per la  prevenzione  delle patologie che interessano la bocca. 
  • Formare operatori qualificati alla gestione di tutti i problemi legati a questa categoria di persone.

Per gli studenti della magistrale:

  • elaborare progetti gestionali, organizzativi ed economici del servizio di igiene orale nelle RSA, e sviluppare indagini statistiche sull’edentulia. 


E’ indubbio che per questi igienisti “pionieri” al lavoro nelle RSA le difficoltà di gestione delle problematiche odontostomatologiche degli anziani istituzionalizzate sono state e lo sono ancora (molte) dovute a: 

  • compromissione dell’autonomia nell’igiene orale associata a comorbillità e disabilità; 
  • conseguente polifarmacoterapia che è  spesso responsabile di xerostomia e di effetti collaterali a carico del cavo orale;
  • disturbi della deglutizione (disfagia) , del gusto, della masticazione e della fonazione ;
  • prevalenza di pazienti in carrozzina o allettati con conseguente difficoltà di strumentazione;
  • assenza di locale , di riunito e di strumentazione specifica;
  • deterioramento cognitivo, stati confusionali e sintomi comportamentali che interferiscono con l’igiene orale (trascuratezza, rifiuto e negativismo);
  • assenza di collaborazione.  


Cosa facciamo 

Si comincia dalla valutazione dei livelli cognitivi residui attraverso la conoscenza e padronanza degli indici geriatrici, cognitivi e delle funzionalità di base residui (MMSE- TINETTI), rilevabili dalla consultazione della “ciclopica” cartella clinica sanitaria di ogni paziente, per modulare l’approccio clinico più efficace. 

Creare dei protocolli operativi che nulla hanno a che vedere coi protocolli di eccellenza clinica, ma che tengono conto solo della reale fattibilità  superare le barriere che all’inizio rendono noi disabili e incapaci: quando tutto sembra impossibile, qualcosa riesci a fare: puliamo e rigeneriamo protesi rimovibili, “inguardabili e irrespirabili”, scheletrati non rimossi cementati in bocca dal tartaro, guariamo gengiviti, lesioni da decubito, rimuoviamo tartaro manualmente (non abbiamo aspirazione e molti di loro sono disfagici).

Con grande difficoltà puliamo le Toronto: forse gli odontoiatri dovrebbero riflettere sulla scelta di eseguirle  in pazienti già anziani e tenere in conto che qualcuno potràammalarsi e perdere l’autonomia. O quanto meno illustrare questo rischio ai pazienti e ricavarne un consenso adeguatamente informato: sappi che un giorno potesti non essere più in grado di tenerle pulite!  Le Toronto sono protesi già di difficile manutenzione per noi igienisti negli studi dentistici dove abbiamo tutta la strumentazione adeguata e il paziente collaborante. Qualcosa riusciamo a fare anche qui, ma la difficoltà maggiore, a parte la mancanza di strumentazione, dell’aspirazione e dell’attrezzatura (lavoriamo sempre col paziente sulla sedia a  rotelle e avvicinato al lavandino nel bagno), è rappresentata dal paziente che non collabora.

Nessuno nelle Rsa è in grado di gestire e fare manutenzioni di queste protesi e così riscontriamo enormi quantità di placca e tartaro e  perimplantiti  con ascessi che richiedono ripetute terapie antibiotiche in pazienti già sovraccaricati da farmaci. Spesso, tutto quello che riusciamo a fare è spazzolare, spazzolare e ancora spazzolare…  e disinfettiamo, sanifichiamo bocche arse da xerostomia e inavvicinabili per alitosi. Sembra poco, ma qui è molto. Le bocche già si trasformano. Incoraggiamo al dialogo persone annoiate e senza stimoli.

Sorridiamo e ridiamo con loro e i nostri sorrisi e i nostri interventi sono molto apprezzati dai pazienti con facoltà cognitive ancora presenti.  
E ci commuoviamo: l’impatto spesso è drammatico, le emozioni sono forti, ma gli studenti, quelli che a volte vengono chiamati bamboccioni,  qui, superati i primi momenti difficili dimostrano di essere  veramente in gamba. Diventano fantastici. E noi riteniamo giusto che conoscano anche queste realtà.

Ma una volta laureati, pochi poi mantengono questi contatti. E’ ancora poco appetibile questo servizio: non ci sono prospettive di inserimento nell’organico, come invece ci sono per gli infermieri. Bisogna lottare per questo se si vuole creare un servizio di assistenza  coordinato e continuativo anche per il cavo orale. 

A cura di: Dott.ssa Viviana Cortesi Ardizzone Prof.ssa Laura Strohmenger    

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