25 Maggio 2023

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Riassunto
Il paziente presenta un diastema tra gli elementi 21-11 e uno spazio tra l’11 e il 12 con conseguente deficit estetico.

Durante la fase diagnostica iniziale viene effettuato uno screening digitale della linea del sorriso.

La chiusura del diastema tra 11 e 21 con un composito nano-ibrido rappresenta l’insieme delle linee guida fotografiche della tecnica diretta qui presentata con il nome di “Two matrix technique per la chiusura dei diastemi”.  

Descrizione del caso

Anamnesi
Motivo della visita dal dentista
Il paziente di 25 anni si sottopone a una prima visita odontoiatrica in chiave estetica.

Anamnesi odontoiatrica e generale
Il paziente appare in buon stato di salute senza segni di patologia pregressa. All’anamnesi non risultava alcun trattamento ortodontico. Le fasi di trattamento sono state prospettate al paziente dopo un’attenta diagnosi estetica.

Aspettative del paziente
Chiusura degli spazi anteriori a fini estetici.  

Reperti e diagnosi
Reperti clinici, radiologici e strumentali
Alla visita clinica non vi sono apparenti segni di compromissione strutturale legata a trattamenti precedenti. All’esame radiografico di corona, polpa, radice e periodonto non si evidenziano reperti.

Diagnosi
Diastema compreso fra gli elementi 11-21 e un minimo spazio aperto tra 11 e 12.  

Terapia
Piano di trattamento
La terapia adesiva descritta nell’articolo consiste in una:

• “Two matrix technique”, tecnica a due matrici per la chiusura dei diastemi (qui 11-21);
• “Transparent matrix technique”, tecnica con matrice trasparente per la chiusura di altri spazi anteriori (qui 11-12).  

Per la chiusura degli spazi si è impiegato un composito nano-ibrido in combinazione con un adesivo universale.  

Sequenza temporale degli step clinici
Al paziente vengono proposte le nuove linee geometriche dei restauri finali, dopo un’attenta valutazione delle proporzioni tra i denti a cui segue una visualizzazione con tecnologia DSD (Digital Smile Design, DSD Planning Center SL).

Per spazi <1,5 mm si consiglia di restaurare a mano libera (come in questo caso), mentre per spazi >1,5 mm è raccomandabile l’impiego di uno stampino in silicone in quanto questo contribuisce a ottenere un risultato gradevole grazie a larghezze dei denti proporzionali (fig. 1).

Fig. 1 Valutazione delle proporzioni dei tessuti e della linea del sorriso

Come descritto da Naorunroj, viene poi effettuata un’attenta valutazione dello spettro cromatico allo scopo di scegliere con accuratezza e precisione le sfumature e i colori che verranno utilizzati nelle fasi operative (Naorungroj, 2017) (fig. 2).

Fig. 2 Scelta del croma/valori tonali

In quest’ottica si procede a un’attenta valutazione delle foto allo scopo di determinare i piani ideali di lavoro in grado di fornire al clinico le informazioni necessarie a quello che è l’obiettivo estetico finale delle procedure di trattamento. Ulteriore target è il completo riempimento papillare dell’area interdentale al fine di evitare irregolarità gengivale e uno spazio scuro interdentale. Gli scuri fanno anche da trappola per placca e cibo (De Araujo et al., 2009; Kabbach et al., 2018).

Per un completo riempimento papillare dell’area interdentale la distanza tra il punto di contatto interprossimale e la cresta ossea alveolare deve essere inferiore a 5 mm (Tarnow et al., 1992) (fig. 3).

Fig. 3 Valutazione della distanza tra punto di contatto e cresta ossea

A questo punto, concluse le fasi della valutazione, è possibile procedere con gli step operativi per la concreta gestione estetico-funzionale dei fattori che influenzano la linea del sorriso (Wahbi et al., 2013; Sriphadungporn et al., 2017).

Come primo passo si posizionato il foglio di diga (Barros de Campos et al., 2015) (fig. 4).

Fig. 4 Posizionamento della diga di gomma

Si procede quindi con il condizionamento dello smalto e bonding:

• mordenzatura di 20 s delle superfici interdentali di 11 e 21 e della superficie mesiale del 12 (Vococid, Voco) (fig. 5);
• aspirazione dell’agente mordenzante e lavaggio con acqua per 15-30 s;
• asciugatura con delicato getto d’aria fino a ottenere superfici dall’aspetto opaco bianco-gessoso (fig. 6);
• spennellatura e strofinamento per 20 s dell’adesivo universale (Futurabond U, Voco) sulle superfici dello smalto condizionato (fig. 7);
• cauta evaporazione del solvente dal sistema adesivo per almeno 5 s servendosi di aria compressa secca in modo che lo strato adesivo diventi sottile, immobile e lucente;
• fotopolimerizzazione del bonding per 10 s con lampada LED ad alta intensità di luce (Celalux 3, Voco).

Fig. 5 Mordenzatura (20 s) delle superfici da restaurare

Fig. 6 Situazione successiva all’aspirazione del mordenzante, lavaggio per 15-30 s e asciugatura con delicato getto d’aria

Fig. 7 Apposizione dell’adesivo sulla superficie di smalto

Ricostruzione del punto di contatto mesialmente al 12 e distalmente all’11
Si inserisce un sistema cuneo-matrice (Ena Matrix, Micerium). La matrice scelta è trasparente (Transparent matrix technique) al fine di garantire un controllo visivo e una corretta polimerizzazione sul #12 (fig. 8).

Fig. 8 Montaggio del sistema cuneo matrice trasparente

Dopo l’apposizione e relativa fotopolimerizzazione per 20 s di un primo strato di composito pasta (Admira Fusion, colore A2, Voco), per assicurare il corretto sigillo dello smalto condizionato del #12 si impiega un flow nano-ibrido a viscosità particolarmente bassa (Grandioso Light Flow, Voco) (fig. 9).

Fig. 9 Chiusura dello spazio tra 11-12 dopo stratificazione con diversi materiali compositi della Voco (Admira Fusion e Grandioso Light Flow)

Chiusura diastema (denti 11-21)
Prendendo ispirazione da articoli scientifici che si pongono l’obiettivo di ripristinare, in un’unica seduta clinica, l’aspetto naturale del sorriso nel paziente parodontale (Novelli, 2021) o di gestire le matrici in maniera versatile (Goyal et al., 2016), le fasi operative scelte per la chiusura dello spazio interdentale tra 11 e 21 si avvalgono di una tecnica adattata dagli autori che consiste nell’uso simultaneo di 2 appropriate matrici sezionali (fig. 10) da impiegare e rimuovere in successione nel modo descritto di seguito.

Fig. 10 Tecnica simultanea di montaggio delle 2 matrici (posizionate verticalmente)

• Prima di tutto si inserisce in posizione verticale la prima matrice sezionale in metallo (spessore 60 μm) e la si fissa con il relativo cuneo (Ena Matrix, Micerium).
• Per visualizzare clinicamente il punto di contatto tra i due incisivi centrali (Novelli et al., 2020), si procede ora con l’aggiunta di una seconda matrice anch’essa in posizione verticale la quale definisce il profilo d’emergenza del futuro gradino cervicale agendo passivamente sul cuneo e trazionandolo sulla papilla interdentale. Quello che sarà il punto di contatto tra le matrici sarà particolarmente intuibile una volta stabilizzato il sistema cuneo-matrici.
• Si può iniziare con un primo strato di composito modellabile (Admira Fusion, colore A2, Voco) sulla parete mesio-vestibolare dell’11 e prendendo come orientamento mediano l’effettivo contatto fisico creato dalle due matrici. In senso vestibolo-palatino si cerca di non eccedere con l’apposizione di materiale. Il cuneo impiegato possiede una particolarità: quando si rimuove una matrice, questo rimane in posizione con funzione emostatica ed è pronto per l’inserimento di un’altra matrice dello stesso sistema.
• Si può pertanto rimuovere la matrice sezionale dalla parete del dente 11 facendo attenzione a rispettare i limiti anatomici ottenuti sopra (fig. 11) e si fa un incremento di composito sulla parete mesiale del 21, dove è ancora presente una matrice (Kim et al., 2014).

Fig. 11 Costruzione della parete mesiale del 21

Texture superficiale
Sulla superficie vestibolare del 21 vengono disegnate con una matita HB le linee di transizione che fungono da guida per la modellazione (fig. 12) (Miao et al., 2015) ottenendo la (fig. 13):

Fig. 12 Tracciamento delle linee di transizione

Fig. 13 Ottenimento della tessitura di superficie

• tessitura verticale, con aspetto “rugoso” per demarcare le caratteristiche vestibolari e conferire un’adeguata convessità alla zona del punto di contatto (Devoto et al., 2010);
• micro-tessitura, per conferire ai restauri, dopo l’esecuzione di una corretta brillantatura, maggiore luminosità in funzione di dispersione, assorbimento e riflessione della luce incidente sulla irregolare geometria della superficie vestibolare (Manauta et al., 2012) (figg. 14, 15).

Fig. 14 Controllo e allisciamento del contorno marginale

Fig. 15 Controllo

Dopo la rimozione della diga, per perfezionare i contorni mesiali vengono utilizzati dischetti abrasivi (Sof-Lex, 3M Espe) con conseguente diminuzione delle porosità laterali che creano ostacolo all’igiene e al passaggio del filo interdentale (Dietschi, 2008).

Per mettere in risalto le proprietà di lucentezza e tridimensionalità della superficie trattata viene utilizzata una sequenza di gommini a coppetta (Greenie cups, Shofu) con i quali si usa una pasta diamantata o con granuli di zirconio (fig. 16) (Dietschi et al., 2019), e comunque sempre con un occhio agli spazi interdentali (Foulger et al., 2010).

Fig. 16 Risultato finale

Con una pasta diamantata adatta allo scopo (DirectDia, Shofu) si passa poi a una serie di dischetti lucidanti in feltro (Super-Snap Buff Disk, Shofu) da impiegare sullo smalto. Si conclude con la consueta lucidatura con gommini abrasivi diamantati (Dimanto, Voco). Rimossa la diga e concluse le fasi di tessitura vestibolare al paziente viene prospettato il risultato estetico finale.

Il classico controllo radiografico ha avuto luogo a fine terapia anche a garanzia del fatto che la ricostruzione sia avvenuta in condizioni ottimali e senza potenziali zone di infiltrazione (fig. 17).

Fig. 17 Controllo radiografico (prima e dopo)

Le radiografie serviranno poi come conferma al controllo con il DSD.

Al controllo a 6 mesi la situazione del paziente presenta miglioramenti rilevanti rispetto al primo controllo: corretta chiusura degli spazi interdentali con conseguente formazione di tessuto papillare che armonizza le forme della gengiva aderente e del perimetro di smalto ricostruito (figg. 18-21).

Fig. 18 Space closure control comparativo al DSD della situazione prima (immagine sotto ribaltata) e dopo (immagine sopra)

Fig. 19 Settore anteriore con immagine a fluorescenza

Fig. 20 Il paziente lascia lo studio con questa estetica

Fig. 21 Follow-up a 6 mesi

Qui sono state riscontrate anche le seguenti informazioni: assenza di fratture, assenza di scolorimento o colorazione marginale, adattamento adeguato marginale, adeguate stabilità del colore e translucenza, struttura superficiale adeguata, forma anatomica adeguata, integrità del dente adeguata senza usura, integrità del restauro adeguata, assenza di infiammazione e punti di contatto adeguati.  

I prodotti Voco hanno mostrato vantaggi estetico-funzionali
Alla base della scelta del Futurabond U c’è:

• applicabilità in un solo strato con un tempo di lavorazione totale di solo 35 secondi;
• valori dell’adesione eccezionali che consentono di allargare il suo utilizzo anche ad altri materiali come metalli e ceramiche;
• alta tollerabilità all’umidità.  

L’utilizzo di Admira Fusion è stato necessario in quanto:

• applicazioni cliniche universali;
• traslucenza e opacità armonizzati perfettamente con risultati estetici di alta qualità nel rispetto delle anatomie;
• rende possibile un lavoro flessibile con un sistema monocolore o multicolori.  

GrandioSO Light flow offre:

• bassa viscosità con eccezionali caratteristiche di fluidità;
• applicazione puntiforme;
• eccellente estetica.  

Risultati

Prima e dopo a confronto
Il paziente è rimasto soddisfatto dell’accuratezza estetica nella riproduzione delle anatomie, in quanto non viene percepita la sensazione di vuoto nello spazio interdentale. Tale risultato conferisce un valore aggiunto implicito in una tecnica di restauro diretta come quella della “tecnica a due matrici” qui presentata: l’approccio mini-invasivo in massima rapidità.

Il paziente non ha percepito discomfort durante le fasi operatorie in quanto non è stata necessaria una preparazione dei denti in questione. 

Discussione

Ragioni alla base delle decisioni clinico-terapeutiche
Per le fasi diagnostiche è stato scelto un approccio digitale (Digital Smile Design, DSD Planning Center SL) nel rispetto delle simmetrie dento-facciali. È stato qui possibile fare uno studio del sorriso con relativa diagnosi estetica e piano di trattamento per una corretta lettura dei margini e del profilo di emergenza. Ciò è stato possibile servendosi della tecnologia per il Digital Smile Design (DSD Planning Center SL). Al fine di poter registrale le anatomie pre- e post-restauro è stato necessario il controllo radiografico. Dalle foto intra-operatorie è stato possibile constatare la correttezza dei contorni interdentali.

Ragioni clinico-terapeutiche che hanno condotto gli autori alla scelta di un approccio diretto di tipo estetico (Roselli et al., 2017; Roselli et al., 2019)

Grazie all’utilizzo dei nuovi compositi nano-ibridi dotati di uno straordinario effetto camaleonte, l’ottimizzazione dei tempi operatori alla poltrona è garantita (Pettini et al., 2014, Suppl. 1:128).

La crescente pressione economica sul sistema odontoiatrico e, in molti casi, la mancanza di risorse economiche da parte dei pazienti per sostenere le cure portano alla necessità di eseguire trattamenti per restauri anteriori affidabili, facili, veloci e quindi più economici, da utilizzare in alternativa a restauri indiretti più impegnativi come i veneers (Pettini et al., 2014, Suppl. 1:133).  

Conclusioni

Grado di soddisfazione del paziente
Il paziente risulta essere molto soddisfatta dal risultato estetico e dagli enormi vantaggi che quest’ultimo comporta in fase di igiene e speeching. La chiusura di diastema, metodica che in passato era considerata prevalentemente di tipo protesico od ortodontico, è risolvibile con restauri diretti.

Con il contributo non condizionante di VOCO

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