08 Maggio 2012

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L'ultima volta era avvenuto nel 2008 con la chiusura di un reparto del Policlinco Umberto I di Roma. Quello che è certo è che, ciclicamente, il pericolo contagio da legionella nello studio odontoiatrico torna a interessare i media. Questa volta a puntare il dito contro il riunito odontoiatrico è la rivista scientifica Lancet, che ha pubblicato uno studio condotto dall'équipe della dott.ssa Maria Luisa Ricci, del dipartimento Malattie infettive, parassitarie e immunomediate dell'Iss, in cui viene presentato il primo caso di legionellosi associato ad acqua contaminata presente negli strumenti dentistici.

Il caso
Siamo nel febbraio 2011 quando una donna di 82 anni, che quasi mai ha lasciato la sua abitazione, si è spostata per andare due volte dal dentista. "Non appena sono comparsi febbre e difficoltà respiratorie" spiega la ricercatrice "la signora, che non mostrava altre patologie di base e che era comunque cosciente e reattiva, è stata ricoverata presso l'unità di terapia intensiva del nosocomio. La radiografia al torace ha evidenziato diverse aree di addensamento polmonare e la diagnosi basata sulla rilevazione dell'antigene nelle urine è stata subito effettuata: legionellosi, causata dal batterio Legionella pneumophila. Nonostante la terapia antibiotica orale sia stata subito somministrata (ciprofloxacin ogni 12 ore), la paziente ha sviluppato presto una rapida e irreversibile sepsi e due giorni dopo è deceduta".

Quali rischi nello studio?
Ma vi è realmente un rischio contagio da legionella nello studio odontoiatrico? Dai dati del report annuale dell'Iss sull'incidenza della legionellosi in Italia non si direbbe. Dei 1184 casi riscontrati nel 2010, solo nello 0,5% il contagio è avvenuto in uno studio odontoiatrico: più rischioso andare in strutture ricettive (come alberghi o campeggi dove sono stati segnalati il 10,5% dei contagi), in ospedale (5,3%) in comunità (3,4%) o in piscina (1,5%). Bisogna però dire che nel 78,8% dei casi non si è potuto stabilire il luogo del contagio.

Le infezioni
In odontoiatria, principalmente, il rischio legionella, ma anche di altre infezioni, deriva dall'acqua erogata attraverso il riunito odontoiatrico tramite spray, turbine, micromotori, ablatori.
I rischi derivano dalla formazione del biofilm batterico attraverso la contaminazione già presente nell'acqua della rete idrica o tramite l'aspirazione dei flussi orali dagli strumenti utilizzati dal professionista che utilizzano l'acqua.
Molte le ricerche presenti in letteratura che approfondiscono questi rischi; già negli anni '60 fu segnalata e studiata l'esistenza del biofilm e le problematiche connesse. I successivi lavori di ricerca indicarono come il biofilm macrobiotico si formasse a partire dai microrganismi presenti nei fluidi orali aspirati nei condotti idrici attraverso le parti del riunito come turbine, micromotori, siringhe aria/acqua, ablatori.

Formazione del biofilm
Alla formazione del biofilm concorrono entrambe le concause di contaminazione, anche se l'acqua di rete di per sé non avrebbe un'alta carica batterica. Se consideriamo che nel riunito i liquidi ristagnano per oltre il 90% del tempo si capisce come diventino favorevoli le condizioni affinché le poche colonie di microrganismi si moltiplichino.
Il biofilm eleva le concentrazioni batteriche nell'acqua a livelli pericolosi (superiori a centomila batteri per millilitro), nutre, protegge e rende resistenti i batteri ai normali disinfettanti e riduce le capacità di reazione del sistema immunitario nei confronti dei batteri inglobati.
Questo rischio riguarda anche gli strumenti che vengano a contatto con materiale organico del paziente; i microrganismi aderiscono alle loro superfici e poi vengono liberati nel cavo orale di un paziente successivo.

Il paziente
La contaminazione da paziente dei circuiti idrici in ambito clinico è testata da diversi studi. Essi ne indicano un incremento progressivo nel corso della giornata, direttamente proporzionale cioè al numero degli assistiti e indipendentemente dall'applicazione o meno della tecnica del flussaggio, vale a dire il lavaggio forzato del circuito dopo ciascun trattamento. Si è dimostrato insomma che nel riunito si annida un rischio infettivo e che esso non può essere risolto con la sterilizzazione del solo strumento.

La prevenzione
Oggi questi rischi sono ridotti grazie a sistemi nel riunito di nuova generazione per la prevenzione della contaminazione. Tra questi le valvole antiriflusso, i raggi Uv, i sistemi di alimentazione con acqua distillata o acqua sterile provenienti da serbatoi indipendenti, sistemi di risciacquo forzato o flussaggio, filtri nei punti di erogazione, sistemi automatici di disinfezione che immettono all'interno del circuito idrico soluzioni disinfettanti.
Un altro strumento di prevenzione efficace sono le tubature in rame. Molte ricerche confermano che il rame ha caratteristiche batteriostatiche (l'unico, tra i materiali usati nell'impiantistica idrosanitaria) e può essere una misura di prevenzione contro la proliferazione della legionella.

I consigli dall'Ada
L'Associazione odontoiatrica americana (Ada) raccomanda l'impiego di valvole antiretrazione e il flushing per 30 secondi da ciascuno degli strumenti che utilizzano acqua del riunito prima dell'esecuzione di un intervento al fine di evitare infezioni crociate legate a patogeni orali. Scopo del flushing è infatti l'eliminazione meccanica dei microrganismi presenti all'interno del circuito idrico. Ricerche pubblicate confermano la efficacia delle nuove valvole antiretrazione, mentre viene consigliata la sostituzione del semplice flushing con i nuovi dispositivi anticross-infection che associano al moto turbolento dei liquidi l'utilizzo di perossidanti e disinfettanti.

I controlli
"Senza voler creare grande allarmismo" dice la prof.ssa Maria Luisa Ricci dal sito dell'Iss "è necessario ridurre al minimo il rischio di acquisizione della malattia, al fine di prevenire l'esposizione dei pazienti e di tutto lo staff che si occupa di pratiche dentali all'infezione. Pertanto sono indispensabili controlli frequenti e di diverso tipo quali per esempio: utilizzare sistemi di ricircolazione dell'acqua e sistemi antistagnazione; servirsi di acqua sterile anziché di acqua normalmente erogata; applicare trattamenti disinfettanti costantemente, oppure in modo periodico; flussare quotidianamente i rubinetti e gli strumenti che erogano acqua e sempre prima di ogni trattamento; applicare a monte degli strumenti (per esempio il trapano) dei filtri; è importantissimo inoltre monitorare almeno annualmente i livelli di contaminazione di legionella nell'acqua della poltrona odontoiatrica".

Le linee guida
Nell'anticipare che a breve il ministero della Salute pubblicherà delle linee guida ad hoc sulla prevenzione e il controllo della legionella, l'Iss invia i dentisti italiani a prendere visione delle linee guida pubblicate dal Department of Health del NHS inglese.
Infine, utile ricordare che la prevenzione delle malattie infettive, al di la dei doveri etici e morali di ciascun sanitario, rappresenta un preciso obbligo di legge. La mancata o errata applicazione di procedure precauzionali corrette e convalidate configura gli estremi del comportamento colposo. In ambito civile, l'onere di provare l'estraneità del proprio comportamento a ogni ipotesi causale di danno spetta al sanitario curante/datore di lavoro (nel contesto di una responsabilità contrattuale).

GdO 2012;3:4-5