16 Novembre 2023

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La perdita di un incisivo centrale superiore determina, inevitabilmente, la contrazione della cresta edentula di un valore che può arrivare fino al 50% del suo volume iniziale[1,2].

La conseguente riabilitazione estetica dell’elemento perduto comporterà, necessariamente, il ripristino delle condizioni anatomiche, ossee e gengivali di partenza.

La letteratura indica con sicurezza che il semplice posizionamento di un impianto nell’alveolo post-estrattivo non blocca, e nemmeno limita, il fisiologico processo di riassorbimento crestale[3]. Anzi, la sola fase chirurgica contribuisce a un’ulteriore contrazione[4].

Il mantenimento dei volumi ideali viene affidato a innesti di biomateriale e di connettivo. L’utilizzo del sostituto osseo, specie se poco riassorbibile, non consente di mantenere l’intero volume alveolare, ma contribuisce a limitare la fisiologica contrazione post-estrattiva[5].

Le tecniche di soft tissue augmentation permettono di idealizzare i volumi alveolari, ripristinando l’anatomia del tessuto perimplantare sovracrestale e di migliorare la prognosi del trattamento[6].

Alla luce di tali considerazioni, possiamo prendere in considerazione diversi approcci alla terapia implanto-protesica per la sostituzione di un incisivo centrale superiore.

Se esistono condizioni ideali, l’impianto post-estrattivo immediato con carico immediato e contestuale utilizzo di biomateriali e innesto di connettivo rappresenta la soluzione che permette di unire a eccellenti risultati un numero di interventi ridotto e tempi di finalizzazione contenuti.

Tale approccio può essere effettuato sia con tecnica flapless, sia con tecnica a lembo. La prima soluzione consente di contenere l’invasività del trattamento, ma è maggiormente soggetta a recessione con conseguente inestetismo[7]. La seconda permette di raggiungere risultati più predicibili e un maggiore controllo del posizionamento del margine gengivale, ma obbliga a una maggiore operatività[8].

Scopo di questo articolo è presentare le fasi diagnostiche e il razionale della scelta della terapia. Inoltre, verranno mostrate le procedure chirurgiche e il risultato della finalizzazione di un caso di terapia implanto-protesica post-estrattiva e carico immediato di un incisivo centrale superiore con approccio flapless.

Presentazione del caso
Una paziente di 55 anni, non fumatrice in buone condizioni di salute sistemica, si presenta alla nostra osservazione chiedendo un intervento finalizzato alla risoluzione di un evidente inestetismo.

All’esame obiettivo si evidenziano alterazioni strutturali e morfologiche degli incisivi superiori, nonché restauri conservativi incongrui e mobilità di secondo grado dell’elemento 11 (figg.1, 2).

Fig. 1 Baseline visione vestibolare

Fig. 2 Baseline visione occlusale

Al sondaggio parodontale non si evidenziano valori patologici ma solo un lieve sanguinamento compatibile con uno stato di gengivite superficiale.

All’esame radiografico 2D di primo livello si evidenzia un avanzato grado di riassorbimento radicolare degli elementi 11 e 12 (fig. 3).

Fig. 3 Rx periapicale, cone beam, programmazione posizione implantare

A causa dell’alto grado di mobilità, l’elemento 11 viene considerato “hopeless”, mentre per l’elemento 12 (stabile) viene considerata, nonostante il riassorbimento radicolare, una buona prognosi nel lungo periodo.

Sulla base dei dati ottenuti dall’iter diagnostico, vengono considerate, elaborate e proposte diverse soluzioni terapeutiche, sia protesiche (socket preservation, innesto di connettivo e maryland adesivo) che implanto-protesiche nei diversi approcci (socket preservation e post- estrattivo immediato e carico immediato con innesto di connettivo e biomateriale) per l’elemento 11. Viene proposta una faccetta in disilicato di litio dell’elemento 21 per ottimizzare il risultato estetico.

La paziente che si dimostra interessata alla soluzione implanto-protesica viene sottoposta a esame volumetrico di secondo livello. La CBCT evidenzia il mantenimento dell’anatomia crestale e la progettazione con software di navigazione implantare (Codiagnostix) conferma la possibilità di realizzare l’approccio post-estrattivo immediato (fig. 3). Le condizioni cliniche favorevoli (conservazione dell’anatomia ideale, buona componente di tessuto cheratinizzato e parabola gengivale dell’elemento da sostituire più coronale del corrispondente controlaterale, fanno ricadere la scelta sulla tecnica flapless.  

Materiali e metodi
In previsione dell’intervento, la paziente viene sottoposta a terapia causale, a profilassi antisettica mediante collutorio a base di clorexidina 0,12% 3 giorni prima dell’intervento e a profilassi antibiotica con 2 grammi di amoxicillina un’ora prima dell’avulsione e successiva terapia antibiotica con 1 grammo ogni 12 ore per 6 giorni complessivi.

Previa anestesia plessica con articaiana 1:100.000 infiltrata vestibolarmente e palatalmente, si procede con l’avulsione atraumatica dell’elemento 11, senza scolpire alcun lembo (figg. 4-6).

Fig. 4 Alveolo post-estrattivo immediato, visione vestibolare

Fig. 5 Alveolo post-estrattivo immediato, visione occlusale

Fig. 6 Elemento dentario estratto

Dopo curettaggio e lavaggio dell’alveolo si procede con la preparazione del sito implantare, secondo le indicazioni della guida protesica, mediante strumentazione rotante sotto irrigazione di soluzione fisiologica.

Viene effettuato un prelievo epitelio connettivale dal palato della paziente e dopo opportuna disepitelizzazione, effettuata con lama del bisturi, il graft connettivale viene innestato e suturato sul versante interno del lato vestibolare del tessuto gengivale sovracrestale, mediante sutura riassorbibile in PGA 6/0 (figg. 7,8).

Fig. 7 Innesto connettivale dopo disepitelizzazione

Fig. 8 Innesto connettivale dopo sutura

Viene posizionato l’impianto (Helix GM - Neodent 3,75 x 13 mm) e si rileva un torque di avvitamento di 45 N/cm (fig. 9).

Fig. 9 Posizionamento dell’impianto

La jumping distance viene riempita con biomateriale di origine bovina (Xenograft - Straumann), coperto da un membrana riassorbibile (Jason membrane-Botiss) in pericardio (fig. 10).

Fig. 10 Posizionamento di biomateriale e protezione con membrana riassorbibile

Viene rilevata l’impronta tramite scanner intraorale (Trios - 3Shape) e inviata al laboratorio (figg. 11, 12).

Fig. 11 Avvitamento dello scanbody implantare

Fig. 12 Scansioni rilevate nel post-intervento immediato

Quattro ore dopo il posizionamento dell’impianto viene avvitato il provvisorio in resina, serrato a 15 N/cm ed effettuata la radiografia di controllo (figg. 13, 14).

Fig. 13 Avvitamento del provvisorio e radiografia di controllo

Fig. 14 Visione vestibolare del risultato ottenuto nel post-intervento immediato

A distanza di un anno dall’intervento si apprezza una limitata contrazione dei tessuti molli (fig. 15) che non inficia il mantenimento di volumi necessari a ottimizzare il risultato.

Fig. 15 Visione vestibolare del controllo a 1 anno

A distanza di 12 mesi dall’intervento di posizionamento dell’impianto si procede con la modifica del provvisorio (fig. 16) con la finalità di condizionare i tessuti perimplantari e migliorare l’andamento della festonatura gengivale.

Fig. 16 Modifica del provvisorio di 11 e preparazione di 21

Si procede alla preparazione minimale dell’elemento 21 e viene rilevata l’impronta sia con metodica tradizionale (Impregum - 3M Espe) sia digitale (Trios - 3Shape) con le scansioni della posizione implantare e del provvisorio, per trasferire al laboratorio le informazioni relative al profilo di emergenza (fig. 17).

Fig. 17 Serie di scansioni necessarie alla finalizzazione

Vengono realizzate una faccetta in disilicato di litio dell’elemento 21 e una corona avvitata in zirconio stratificata in ceramica su elemento 11 (figg. 18-20).

Fig. 18 Fasi di laboratorio della realizzazione della faccetta di 21 e della corona di 11

Fig. 19 Cementazione della faccetta in disilicato di litio di 21

Fig. 20 Corona in zirconio-ceramica di 11

La faccetta viene cementata mediante sistema adesivo con ausilio della diga di gomma (fig. 19) e la corona viene avvitata e serrata a 35 N/cm (figg. 21-23).

Fig. 21 Visione occlusale del tunnel mucoso

Fig. 22 Visione occlusale della finalizzazione

Fig. 23 Visione vestibolare della finalizzazione

Segue controllo radiografico (fig. 24).

Fig. 24 Rx del baseline, post-carico immediato, post-finalizzazione

Discussione e conclusioni
La sostituzione di un elemento dentario in area estetica richiede il mantenimento o il ripristino dei volumi crestati e gengivali ottimali, sia per le soluzioni protesiche che implanto-protesiche. Tra queste ultime, l’approccio post-estrattivo immediato con carico immediato e ausilio di biomateriale e innesto di connettivo permette di raggiungere ottimi risultati con un unico intervento chirurgico.

Il successo di questa soluzione terapeutica è legato alla corretta selezione del caso in relazione a fattori anatomici, chirurgici e protesici. Il mantenimento dei volumi alveolari e crestali al baseline[9] che consentono il posizionamento dell’impianto con un adeguato valore di torque[10], l’utilizzo di un biomateriale a lento riassorbimento[11] e innesto di connettivo[12], la scelta di sistematiche implantari a connessione conica, di componentistiche protesiche switching platform a bassa divergenza[13] e il controllo del condizionamento gengivale tramite adeguati profili di emergenza sono tutte variabili determinanti che possono influenzare il risultato di una terapia considerata, ad oggi, ad alta predicibilità[14].

Limitatamente a questo caso, la nostra esperienza indica che la tecnica di impianto post-estrattivo immediato con carico immediato con tecnica flapless porta all’ottenimento di risultati funzionali ed estetici soddisfacenti.

L’ausilio di biomateriale e di innesto di connettivo ha permesso di limitare la fisiologica contrazione alveolare conseguente ad avulsione dell’elemento dentario.

Tuttavia, a distanza di 1 anno dall’intervento si rileva una lieve apicalizzazione del margine gengivale dell’elemento sostituito. Tale contrazione non ha compromesso il risultato della finalizzazione grazie alle condizioni favorevoli riscontrate al baseline.

A nostro avviso, la tecnica flapless rimane un’opzione di trattamento applicabile solo quando la fisiologica apicalizzazione del margine gengivale porta a un miglioramento dell’aspetto estetico.

Nei casi in cui viene richiesta una coronalizzazione dei margini gengivali è opportuno associare al posizionamento post-estrattivo dell’impianto un lembo a scorrimento coronale.

di Giuseppe Ramundo, libero professionista in Milano, e Pasquale Palmieri, odontotecnico a Sovico (MB)

Con il contributo non condizionanate di Straumann

Riferimenti bibliografici